胆道系统恶性肿瘤的恶性程度高、预后差，肿瘤组织往往造成胆道系统的梗阻，同时一些胆道外的恶性肿瘤，如胰头癌等生长到一定程度时压迫胆管或浸润胆总管下端引起胆道狭窄或闭塞，也会造成胆道系统的梗阻，临床表现为阻塞性黄疸。这类疾病，特别是肝门部胆管癌，手术切除率低，手术风险大，加上阻塞性黄疸损伤肝功能，最终常导致肝硬化、肝功能衰竭，患者病死率高[1]。故术前采取相应的措施减轻黄疸，改善患者的肝功能就成为术前的一项重要治疗措施。经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangiog raphy and drainage，PTCD）是一种重要的姑息性治疗手段，可有效地改善患者术前的黄疸及肝功能情况，缓解症状，为手术作好相应准备，但是PTCD相关的并发症亦会影响引流效果甚至导致患者死亡。本文对于恶性胆道梗阻患者实施PTCD的利弊进行分析，以探讨并发症的预防及处理，提高PTCD在临床的运用价值。
胆道系统恶性肿瘤原发于胆管黏膜上皮，大致可分肝内胆管癌和肝外胆管癌两种。肝内胆管癌肿瘤组织原发于肝内胆管细胞，肿瘤位于肝内，临床相关研究提示不适于术前PTCD，因为PTCD时如穿刺针穿过肿瘤组织极易造成肿瘤组织经穿刺窦道发生肝内或其它部位的转移[2]。
肝外胆管大致以胆囊开口和十二指肠上缘为界，分为上、中、下3段，上段胆管癌即肝门部胆管癌为高位胆管癌，中段胆管癌为一般意义上的肝外胆管癌，而下段胆管癌多以壶腹部胆管癌常见，而且与胰头癌有一定的相似性。由于肿瘤组织浸润胆管生长或胆管外肿瘤组织压迫可造成胆管受压或闭塞，形成胆道梗阻，胆汁排泻不畅，引起胆道压力升高，使胆管细胞及肝细胞肿胀、功能受损，肝功能受损也会对其它器官造成损伤。同时，这种损害还可以导致营养不良、代谢障碍，增加对感染和内毒素的易感性，患者易早期出现病理性黄疸。患者肝功能及身体状况较差时则会降低患者对手术的耐受性，术后肝功能恢复差会增加腹水、出血、肝功能衰竭等概率[3]。术前减黄治疗无疑有利于恢复肝功能，提高患者对手术的耐受性，从而防止术后肝肾功能衰竭的发生。但临床上部分学者对术前减黄治疗的有效性和必要性持不同意见，因为术前减黄治疗可能增加感染、出血、胆漏、肿瘤扩散、内坏境紊乱等并发症发生的风险[4]，而且术前减黄治疗难免会延迟根治性手术治疗的时间。其实，争议的焦点在于如何权衡术前减黄治疗的利弊。术前减黄治疗可不作为术前常规，但如临床医师综合考虑患者各种因素后，对于手术较大，同时黄疸较重，肝功能较差的患者，在进行术前准备同时可行PTCD，以减轻黄疸，改善肝功能，提高患者的手术耐受力。所以，是否有必要进行术前减黄治疗，临床医师应综合考虑患者病程长短、肝功能情况、黄疸轻重、肿瘤部位等因素后决定。对于肝外胆管癌伴有可疑的肝内转移者，术前行PTCD则应慎重考虑。
2.1 肝功能异常与PTCD的可行性 胆道系统恶性肿瘤患者往往伴随肝功能异常，肝脏合成蛋白的能力下降，合并低蛋白血症，同时长期胆道梗阻加重肝损害，也可影响进食及消化吸收，再加上恶性肿瘤长期消耗及营养不良，均可加重低蛋白血症，进而导致腹水[5]。PTCD前后需要进行营养支持、保肝及抗感染治疗，需输入的液体量较多，循环血容量增加也可促进腹水生成。对于此类患者，PTCD后大量腹水可能带来严重后果。如PTCD穿刺过程中及安置引流管后，胆汁可沿穿刺针道漏入腹腔，诱发胆汁性腹膜炎，长期多量腹水则可加重腹腔感染的概率；腹水自腹壁穿刺口溢出或渗至皮下，可影响创口愈合[6]；体液漏入腹膜腔可加重电解质紊乱；患者腹胀明显，影响进食甚至不能进食，均可加重营养不良。另外，电解质紊乱（如低钾血症、低钙血症等）及大量腹水，特别是伴有腹腔感染时，均可影响肠道的蠕动功能，引起麻痹性肠梗阻，进一步加重腹胀[7]。所以对于低蛋白血症患者，特别是既往曾反复发生腹水者，需慎重考虑术前PTCD。如有少量腹水者可先行内科系统治疗，待腹水消除后再行PTCD[8]。PTCD术后需防止腹水的发生，如患者PTCD术后感腹胀不适，伴有腹膜刺激症状，需作腹水常规检查。发现腹腔感染者，除积极应用相关抗生素控制感染外，必要时可行冲洗引流。部分患者临床表现不典型，仅为乏力、腹胀等，因此行PTCD前后都应重视肝功能及电解质检查，如有营养不良及电解质紊乱倾向者需及时处置。此外，对于肝硬化患者，术前各项肝功能检查无严重异常，部分学者仍认为，患者肝组织纤维化、缺少弹性，穿刺时穿刺针道不易自行闭合，术中、术后均可导致出血过多[9]。在肝硬化基础上发生的阻塞性黄疸进展迅速，此类患者肝内胆管扩张多不显著，穿刺时可能需多次进针才可到达目标胆管，这样增加创伤和出血。除此之外，老年患者机体的适应力及耐受力较差，免疫功能降低，侵入性操作可加重身体负担，需谨慎操作。故对于肝功能较差，肝硬化伴有腹水及低蛋白血症或老年患者，临床医师需慎重考虑PTCD。
2.2 凝血功能异常与PTCD的可行性 在恶性胆道梗阻病程时间较长或伴有肝硬化时，部分患者可能合并凝血功能异常。一方面，凝血因子大部分在肝脏内合成，对于存在有肝硬化患者，肝功能下降，会伴有凝血因子的合成不足[10]；另一方面，大部分脂溶性维生素，如维生素K（包括维生素K1、K2、K3）等，为形成活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅺ和Ⅹ所必需，当其缺乏时会导致凝血时间延长，引起出血。而胆道梗阻时，胆汁排泻不畅，肠道内胆盐缺乏，可引起脂溶性维生素的吸收障碍，造成凝血功能异常，引起凝血酶原时间延长，患者容易发生出血倾向[4，11]。故对于肝硬化严重，凝血功能较差，出血风险较大的患者在行术前PTCD时要慎重考虑。此时给予维生素K、保肝药物、抗生素等支持治疗是必要的。一般术前3～5d可给予维生素K、保肝药物、抗生素等治疗，同时可应用一定量的高糖和胰岛素，促进肝细胞代谢和再生，改善肝功能。PTCD可能损伤血管，引起胆道出血并发症，在PTCD后亦可应用维生素K、保肝等对症治疗[6]。
恶性阻塞性黄疸术前胆道引流缺乏确切的指征，结合国内外已有经验[12-14]，笔者认为以下的指征可作为参考[15]：（1）血清胆红素＞170mmol/L者可考虑引流，＞205mmol/L者常规引流；（2）长期、持续性黄疸患者黄疸超过2周；（3）难以区分良、恶性，难以评估病情分期和分级，以及需要胆管树图像者；（4）一般情况差，凝血酶原时间明显延长，合并严重营养不良者；（5）合并严重胆管炎者；（6）高位胆管癌必须行扩大肝切除者。
在PTCD穿刺前，一般应多次进行腹部彩超检查以观察肝内外胆道扩张程度、肝内胆管走行、肝内胆管周围血管情况及胆管梗阻部位，为穿刺部位和路径的选择提供可靠的技术保证，提高穿刺的安全性[16]，必要时可行核磁共振或其他检查。经过大量临床及超声科医师的检验总结，为了提高穿刺的成功率，减少并发症发生，需注意如下几点[17-20]：（1）操作应在彩色多普勒超声实时探查下进行，选择好穿刺路径，以避开大血管和肝内其它可疑病变，防止或减少术后出血，避免通过肋隔角以防发生胆汁胸膜瘘；（2）尽量减少操作时间，术中造影时压力不应太高，如有胆汁感染可能，可先引流减压后再行操作以避免逆行感染引起败血症；（3）导丝应在超声引导下置入，并应向胆总管方向滑动，如术中遇到完全梗阻者应避免导管及导丝强行突破胆总管或肝总管使胆汁漏出；（4）支架与引流管应根据胆管的梗阻部位、胆管的粗细程度、患者经济状况、是否接受抗肿瘤治疗等进行选择，选择不慎时容易发生胆漏或引流管脱出等问题；（5）穿刺针插入胆管后胆汁抽吸量不应过多，以免胆管内压降低而影响引流管的置入；（6）穿刺的目标胆管前方需有一定厚度的肝组织，有利于防止胆漏的发生，如果一次穿刺不成功，一般不主张继续在同一点反复穿刺，以免损伤过重；（7）牢固固定，以防导管滑脱；（8）围手术期处理方面，置管后需加强导管的护理，保持引流管通畅，防止引流管脱落等。PTCD置管后，以庆大霉素冲洗引流管及胆道，可预防胆道感染及引流管阻塞。另外，患者需积极配合，进针或出针应在平静状态下屏住呼吸，这样可减少皮肤与肝脏的穿刺错位，避免导丝弯曲，置管容易成功。
PTCD并发症主要包括：消化不良、胆道出血、胆漏、胆道或管周感染、胆汁性腹膜炎、腹腔内出血、毒血症、引流管移位、脱落、引流管堵塞、水电解质平衡紊乱等[21]。较常见的并发症主要有胆道出血、引流管移位、脱落、引流管堵塞、消化不良等。胆道出血给予止血、胆道冲洗等治疗和观察后，一般可以自行停止。如发生大量出血，可经PTCD管推注肾上腺素配置的0.9%氯化钠注射液止血，无效者需及时在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行肝动脉造影检查及栓塞止血治疗。为避免胆道出血，术前一定要仔细阅片确定穿刺部位、进针方向及深度，尽可能1～2次穿刺成功，避免反复多次穿刺，同时穿刺通道应避开肿瘤。引流管移位、脱出的常见原因为固定线撕脱、暴力牵拉等，严密缝合固定PTCD管甚为重要。固定后定期复诊，有利于早期发现引流管脱出始动因素并及时处理。由于PTCD的引流管本身较细，加之肿瘤生长、胆泥淤积及胆道内出现感染等，容易发生引流管堵塞，目前尚无有效方法预防，建议术后2～4周定期复诊，加用庆大霉素加0.9%氯化钠注射液或甲硝唑注射液行引流管冲洗及换药。若发生引流管堵塞则应先透视观察引流管的位置，确认位置无误后再进行冲洗，如完全阻塞无法冲开，可置入导丝进行疏通或在软导丝引导下重新植入引流管。消化不良与外引流造成电解质紊乱失衡有关，术后及时复查血电解质，及尽早行内支架植入术能够改善消化不良症状。严重并发症包括大出血、败血症、大量胆漏、胰腺炎、胆红素血症等，需要及时作出判断并处理，特别是一般状态很差的患者可仅表现为腹胀，无明显腹痛与反跳痛，需严密观察及积极对症治疗。
晚期恶性胆道梗阻患者，肿瘤广泛扩散转移，往往伴有肝功能严重受损，黄疸明显，还可伴有其他的严重不良情况，如肝肾综合征、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱、感染、凝血机制异常及其他器官疾病，导致手术机会丧失。为延长患者生命，提高生活质量，可行PTCD及胆道支架置入术进行有效的姑息治疗[22]，甚至可替代传统的外科姑息胆肠吻合手术。作为一种姑息性治疗手段，PTCD对肿瘤本身不起治疗作用，但可缓解胆道梗阻，减轻炎症，在一定程度上还有助于肝细胞功能的恢复，减轻患者的心理负担，提高生活质量。虽然PTCD属于微创手术，但晚期患者身体状况较差，对于手术的耐受情况也应为临床医师所考虑。
综上所述，恶性胆道梗阻患者术前是否有必要行PTCD，一直存在争议。笔者认为，PTCD治疗阻塞性黄疸具有创伤小、痛苦少、安全、简便、经济、有效、并发症少等优点，术前行PTCD，有利于改善患者肝功能，提高手术耐受性，降低术后并发症的发生概率，但临床医师应综合考虑患者的具体情况。对于肝功能及凝血功能差、出血风险较大、有腹水、肝硬化严重或年龄较大的患者需慎重考虑术前PTCD；对于肝内恶性肿瘤或有肝内转移者不宜行术前PTCD，因为有造成肿瘤扩散可能；对于晚期肿瘤患者，已失去手术治疗的机会，在身体条件允许的情况下行PTCD，可改善患者的黄疸等临床症状，改善肝功能，提高生活质量。
5 参考文献：略
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