TACE围手术期处理

肝细胞癌（HCC）是起源于肝细胞的恶性肿瘤，中国80%以上HCC患者合并有乙型肝炎病毒感染。HCC通常是一种富血供肿瘤，经动脉化疗栓塞（TACE）治疗一方面阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用，被公认为是不可切除HCC治疗的首要治疗方法。

——摘自文章章节

1实验室检查

1.血常规、尿常规及粪常规及隐血检查。

2.肝、肾功能及电解质、血氨、凝血功能检查。

3.肝炎相关检查：HBV和HCV标志物，包括乙肝两对半［乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb/抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb/抗-HBe）、核心抗体（HBcAb/抗-HBc）］，HBV 脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量，丙型肝炎病毒抗体，丙型肝炎RNA测定等，评价患者慢性肝炎状态和病毒复制活跃程度。

4.血肿瘤标志物检查：AFP是临床随访甚至是诊断肝癌的重要血清学指标；可同时检测AFP异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）及α-L-岩藻苷酶（AFU）等助诊；检测CEA、CA199和CA125等肿瘤指标，可用于肝癌鉴别诊断。

5.常规心电图：必要时完善心肌酶谱、超声心动图、冠脉CTA及肺功能等心肺功能检查。

6.传染病及基础病相关检查：如HIV的入院前检查、合并糖尿病者行血糖及糖化血红蛋白检查等。

2影像学检查

1.动态增强CT或MRI、超声造影是目前诊断肝癌的主要手段，需在TACE治疗前2周内完成；对初诊患者AFP>400 μg/L，排除其他病因、高度怀疑肝癌而上述3种影像检查未能发现肝脏病灶的患者，可酌情选择肝动脉DSA检查。推荐使用肝细胞特异性对比剂（钆贝葡胺Gd-BOPT或钆塞酸二钠Gd-EOB-DTPA）可提高小肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性［22, 23, 24］。使用纯血池超声对比剂（注射用六氟化硫微泡）的超声造影对肝癌也有很高的特异性。治疗前常规完善胸部CT，必要时完善全身骨扫描。

2.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT或PET/MRI全身显像的优势在于：（1）对肝癌进行分期，能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移（证据质量Ic，推荐强度A）；（2）再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶（证据质量Ⅱa，推荐强度B）；（3）疗效评价，TACE治疗后的疗效评价较常规的影像学更加容易发现活性病变（证据质量Ⅱ）；（4）指导放疗生物靶区的勾画及消融的精确使用（证据质量Ⅱb，推荐强度B），但临床上仍然不作为常规手段使用。

3设备、器材与药物准备

1.设备器械：DSA机、高压注射器、心电监护仪等；穿刺针、导管鞘、导管、导丝以及微导管等。术前应根据患者体型，评估动脉入路，选择合适的导管及鞘管，避免不必要的血管损伤。

2.药物：血管造影对比剂，推荐使用非离子型、低粘、低渗、低分子毒性对比剂，如碘美普尔、碘帕醇、碘普罗胺、碘海醇、碘克沙醇等，由于TACE治疗每台约用100 ml，多次造影和重复TACE可导致对比剂的累积剂量增加，对肾功能不全的患者要更加注意，以降低术后对比剂所致急性肾损伤的发生率。肿瘤化疗药物，常用蔥环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等细胞毒性药物。止吐药，5-HT3受体拮抗剂常用。镇痛药，如吲哚美辛、氟比洛芬、羟考酮、吗啡等。其他对症治疗药物，如地塞米松、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。

3.栓塞材料：常用有明胶海绵颗粒、载药微球、空白微球、PVA颗粒、弹簧圈等。

4伦理与知情同意

与患者和（或）家属谈话，详细告知肝癌TACE治疗的必要性、预期疗效、手术操作过程中和术后可能发生的并发症和风险，其他替代治疗方法，获得患者（或）监护人同意，并签署TACE治疗知情同意书、化疗知情同意书以及介入手术中可能使用的医用消耗材料知情同意书等。

5患者术前准备

术前4~6 h禁食，预计术程较长者，留置导尿或戴尿套。有高血压病史者术前需控制血压至平稳水平，合并糖尿病者需控制血糖，必要时专科会诊，协助处理基础疾病。TACE治疗前建立静脉留置通道。

6围手术期管理

1.抗病毒治疗：HBsAg阳性的肝癌患者，无论HBV-DNA定量检测数值是否有增加，在肝癌治疗前需要积极抗病毒治疗以减少TACE治疗后HBV再激活和相关肝炎的发生概率及提高TACE治疗后的存活率［25］（证据质量Ⅰ，推荐强度A）。推荐使用核苷（酸）类似物长期服用，如丙酚替诺福韦、替诺福韦酯或恩替卡韦等［17, 18, 19, 20］（证据质量Ⅰa，推荐强度A）。TACE随访过程中应加强抗病毒治疗管理，原则上抗病毒治疗纳入介入治疗的全程管理中，尽量使HBV-DNA滴度控制到最低水平（临床不可检出）（证据质量Ⅰa，推荐强度A）。必须密切监测HBV相关指标（如乙肝两对半、HBV-DNA等），一般每3~6个月复查1次，以及时发现HBV再激活并及时处理。同时需注意抗病毒药物本身的副反应如肾脏功能损害、骨质疏松的发生和管理，优先选择强效、耐药率低、安全性好的能够让患者长期服用的药物。所有 HCV RNA 阳性的患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12 或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 U/ml）检测血清或血浆检测不到（证据质量Ⅰa，推荐强度A）［26］。

2.保肝治疗：对肝功能储备不佳（Child-Pugh B 级）患者给予保肝、降低黄疸、补充白蛋白等治疗，保肝药物以抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物为主［25，27, 28, 29, 30］。

3.术后常规处理：术后监测生命体征，可采用心电监护。常规给予保肝、质子泵抑制剂（PPI）制酸、止吐、镇痛、营养支持等对症治疗1~3 d（证据质量Ⅱb，推荐强度B）。对肿瘤负荷较大、栓塞剂量多患者需加强水化、碱化尿液以保护肾功能，同时加强白蛋白等支持治疗和小剂量激素（甲泼尼龙40 mg或地塞米松5~10 mg）的应用，以减轻患者术后不良反应。围手术期管理还包括：肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能等复查，对怀疑有感染患者可行降钙素原、C反应蛋白等检查。注意液体平衡、能量平衡、血糖、凝血功能等方面的变化和调整及抗菌药物合理使用等。

参考文献：中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）2021,60(7) : 599-614

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