背景
糖尿病患者如果血糖控制不佳，长期慢性高血糖会对神经系统造成明显影响，由于高血糖引起的神经系统并发症被称之为糖尿病神经病变，具体可以分为中枢神经系统病变、周围神经系统病变和自主神经病变。经皮穿刺脊髓电剌激镇痛术是被证实的一种可以对糖尿病神经病变带来的神经痛有效缓解的治疗方法，是通过对目标神经进行电刺激，达到减少神经本身炎症因子的产生，增强神经根耐受不良生理环境的能力，从而大幅度减轻病人的神经根性的疼痛。唐都医院介入疼痛科国内首次提供了经皮腔内血管成形术（PTA）联合永久性脊髓电刺激疗法（SCS）的全流程综合诊疗管理方案，为饱受顽固性疼痛折磨和面临截肢的患者提供了全新的诊疗方案。
脊髓电刺激治疗糖足疼痛病例分享
——介入科全国首例开展
病史及诊断
患者，女性，69岁，患糖尿病10余年，一直靠口服降糖药及皮下注射胰岛素控制血糖，却因控制不佳，开始出现左足坏疽、疼痛等症状。经过常规治疗后，脚部并没有得到缓解，反而愈加的严重，出现了脚趾发紫、发黑、并伴随着剧烈疼痛的症状，被诊断为左足糖尿病足并感染、2型糖尿病、高血压三级，可能面临极高的截肢风险。
诊疗过程
术前：
患者以“糖尿病10年余，左足坏疽1月余”主诉入院，NRS评分8-9分。入院相关诊疗方案：一、给予积极对症治疗：1.监控血糖、糖尿病饮食、胰岛素皮下注射控制血糖；2.局部换药、应用抗菌药物控制感染治疗；3.改善循环、扩张血管、抗血小板、抗凝药物；4.镇痛药物治疗，应用氨酚羟考酮片、盐酸布桂嗪注射液、盐酸吗啡注射液等治疗。二、下肢动脉造影评估血管病变提示双下肢膝下动脉多发狭窄闭塞病变。经过科室内讨论并制定详细糖尿病足全流程诊疗方案，并经过家属同意后，先行介入PTA治疗改善膝下部分相关动脉血供，之后再行脊髓电刺激治疗改善糖尿病足所致疼痛等情况。
术中：
图1左侧下肢PTA（术中）：箭头所指提示胫腓干动脉明显狭窄、纤细；
图2左侧下肢PTA（术中）：箭头所指提示球囊扩张治疗后，胫腓干动脉管腔狭窄改善，腓动脉血供改善；
患者于2021-09-01行左下肢动脉DSA+球囊扩张术，取仰卧位，常规消毒铺巾，局麻下经皮右侧股动脉穿刺，置入鞘管及导管，造影提示左下肢动脉多处狭窄，左侧腘动脉发出左侧胫前动脉、左侧胫腓干，左侧胫腓干纤细、明显狭窄，左侧胫后动脉近端纤细，远端未见显影，左侧腓动脉近端纤细，节段性闭塞，通过细小侧支参与肢体远端供血，用波科V-14导丝超选择至腓动脉远端，之后用3mm×20cm球囊扩张治疗，扩张后用SP导管造影提示左侧腓动脉血流较前通畅，左侧腓动脉狭窄闭塞段较前明显改善；经过行PTA（经皮球囊成形术）介入治疗后左下肢膝下肢动脉血供改善，皮肤温度较前回升，病情较前好转
① 双下肢CTA（术前）：白色箭头所指提示左侧膝关节以下血管多发重度狭窄，血供极差；
② 双下肢CTA（术后）：白色箭头所指提示左膝关节以下血供较前明显改善，腓动脉血流明显改善，侧支代偿；
后期行脊髓电刺激治疗，于2021-12-06先行临时脊髓电刺激测试，观察7天后，疼痛减轻百分之五十以上，治疗有效。之后于2021-12-17行永久脊髓电刺激植入，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，局麻下用穿刺针进行椎管内穿刺，将电极置于胸椎相应节段硬膜外后间隙，电极接脉冲发生器进行刺激，使刺激覆盖疼痛区域且患者对刺激感觉满意，于右下腹部植入永久电刺激装置，通过皮下隧道将电极连接至脊髓电刺激装置。效果较临时电刺激测试的基础疗效更好，术后程控随访，患者左下肢疼痛减轻约70%以上，患者对镇痛效果满意。
术后：
患者自述永久性脊髓电刺激植入术后全身整体状况较术前明显改善，通过术后6月的随访观察，患者通过血管腔内介入治疗技术联合永久性脊髓电刺激治疗的综合诊疗方案，有效的缓解糖尿病足所致疼痛及下肢缺血情况，避免截肢风险，夜间睡眠质量改善，生活质量得到明显提升。
手术前：
手术后：
病例总结
糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，具有发病率高、致残率高、致死率高和治愈率低的特点。患者因2型糖尿病，并发糖尿病足、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变，致患者左足坏疽、左足剧烈疼痛，严重影响患者生活质量。膝下动脉球囊扩张术可快速改善肢体血液供应，尽管术后再狭窄率较高，但再狭窄是一个逐渐的过程，为侧支循环的代偿建立及糖尿病足溃烂的愈合提供了宝贵时间。SCS作为神经调控技术，在慢性疼痛中的作用被广泛认可，经刺激器产生的电脉冲传至脊髓，对相应节段脊神经进行低电压刺激，阻断和干预疼痛信号的传导，在有效缓解由糖尿病足导致的疼痛的同时，可帮助舒张下肢血管，改善肢端微循环。该患者排除相关治疗禁忌，通过充分讨论并制定详细糖尿病足全流程诊疗方案，即应用抗感染、局部清创换药、控制血糖、改善循环等内科治疗下，同时经皮腔内血管成形术（PTA）联合永久性脊髓电刺激疗法（SCS）的综合诊疗方案，有效的缓解糖尿病足所致疼痛及下肢缺血情况，提高保肢率，患者下肢疼痛症状明显缓解，夜间睡眠质量改善，生活质量得到明显提升。
专家介绍
曹 玮
唐都医院
介入疼痛科副主任医师
科室主任、研究生导师
擅长：下肢静脉血栓、下肢动脉狭窄闭塞等。肝癌、肝血管瘤、肾动脉狭窄、支气管动脉畸形、咯血、梗阻性黄疸等介入治疗；肝硬化伴上消化道出血的TIPS治疗。三叉神经痛、坐骨神经痛、带状疱疹后神经痛等；腰腿痛、颈椎病、腰椎间盘突出症等；骨转移性疼痛等。
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