动脉优先入路联合三静脉悬吊在胰头癌根治术中的应用

作者会实时更新码内资源，将该二维码作为与读者交互的长期入口，为读者和作者提供增值服务，同时有效提高自身论文学术影响力。

“OSID开放科学识别码”

动脉优先入路联合三静脉悬吊

在胰头癌根治术中的应用

陈曦，袁寅，叶青，曹雯，杨兴业

（南京医科大学附属泰州人民医院 肝胆胰外科，江苏 泰州 225300）

根治性切除术依然是胰头癌患者获得长期生存的唯一治疗手段，但是部分患者在确诊时往往合并门静脉及肠系膜上血管侵犯，要达到根治性切除需要联合血管切除重建及扩大淋巴结清扫。但此类患者静脉压力高，侧支循环丰富，早期探查和解剖静脉系统的传统入路，容易造成静脉撕裂大出血，癌细胞脱落种植或分离挤压导致癌细胞经静脉播散转移。如何安全地实施R0切除？2018年1月至2022年1月笔者团队采用动脉优先入路联合三静脉悬吊技术，为36例胰头癌患者实施了根治性胰十二指肠切除术，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组36例患者中，男25例，女11例；中位年龄58.4（45～82）岁。临床主要症状为：中上腹痛伴有腰背痛（26例）、黄疸（25例）、纳差（32例）、体重减轻（30例）。合并高血压6例，糖尿病7例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级26例，Ⅲ级及以上10例。腹部体检均未扪及包块。术前CA199升高32例，血清白蛋白39.8（30.2～40.6）g/L，总胆红素156.4（36.2～320.8）μmol/L。术前采用磁共振成像（MRI）、多层螺旋CT血管成像（CTA）全面评估肿瘤的性质、部位、大小及其与周围血管的毗邻关系。36例患者美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期、血管侵犯部位及长度、新辅助治疗情况见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备。纠正贫血及电解质紊乱。对于低蛋白血症，常规采用脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等进行静脉营养支持治疗。对于血清总胆红素＞250 μmol/L、合并胆管炎、存在严重营养不良者，采用经皮经肝胆管引流术减轻黄疸。合并糖尿病常规改用短效胰岛素皮下注射，将空腹血糖控制在8 mmol/L左右。对于CA199水平显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著下降和伴有明显疼痛者，经多学科诊疗（MDT）讨论及家属意愿行新辅助治疗后再行手术。

1.2.2 手术流程。常规取中上腹正中切口，排除腹腔种植性转移及肝转移。Kocher切口游离胰头、十二指肠、右半结肠至腹主动脉左侧，清扫16组淋巴结。分离横结肠系膜与十二指肠之疏松组织至SMV主干右侧。切开胰颈下缘浆膜，切开SMA前方动脉鞘，解剖分离SMA主干并悬吊，清扫SMA右侧神经淋巴组织，结扎切断胰十二指肠下动脉（IPDA），分离SMV左侧并悬吊（图1）。清扫腹腔干（CA）右侧、肝总动脉（CHA）表面神经淋巴组织，悬吊CHA向肝门部方向进行骨骼化清扫，结扎切断胃十二指肠动脉（GDA），保留侧5-0 Prolene线缝扎。剥离胆囊，在左右肝管汇合部下方切断肝总管，清扫胆总管后方门静脉（PV）周围淋巴神经组织至胰腺上缘，断扎胰十二指肠上静脉，悬吊PV。离断胃窦部，离断空肠及系膜与右侧贯通，拉空肠至右侧，断扎胰十二指肠下静脉（IPDV）。PV左侧、脾静脉（SV）前方分离贯通胰后隧道，切断胰腺体部，远侧切缘做快速病理，寻及主胰管。悬吊SV，继续清扫SMA主干根部右侧的组织至CA根部，此时仅留静脉和标本相连（图2）。分离胰头部与SMV-PV-SV间隙，移除切除标本。如存在静脉侵犯，分别阻断PV、SMV及SV后可安全地进行联合血管切除及重建。根据侵犯程度进行静脉侧壁切除缝合或者节段性切除重建。若静脉受侵范围少于1/4周径，可行静脉阻断后，V型切除受累静脉壁，5-0 Prolene线缝合；若受侵范围大于1/4周径，或静脉明显狭窄、闭塞，切除受累静脉节段行端端吻合（图3～5）。如血管断端张力大，可采用游离肝周韧带降低第一肝门、游离右半结肠等方式，缩短断端距离。Child方式进行胰肠、胆肠、胃肠吻合。常规放置3根双套管，分别在胆肠吻合口-胰肠吻合口后方、胆肠吻合口-胰肠吻合口前方、胰肠吻合口-胃肠吻合口下方（图6）。

1.2.3 术后治疗。术后早期肠内营养、下床活动，同时支持治疗并积极处理并发症。对于血管重建患者，术后常规抗凝治疗，初始采用低分子肝素，２周后改用口服阿司匹林至术后半年。抗凝期间注意监测患者凝血指标和观察引流液性状，同时定期复查腹部增强CT明确血管有无狭窄、血栓形成等情况。术后7 d复查，腹腔引流液淀粉酶正常、CT提示吻合口周围无积液后，拔除腹腔引流管。

2 结果

2.1 围手术期情况

36例患者均施行根治术，无围手术期死亡病例。术中出血量（155±80）mL，手术时间（310±36）min。肿瘤长径3.0～6.0 cm，平均（4.2±1.5）cm，静脉侵犯长度为1.0～5.0 cm，平均（2.4±0.8）cm。联合静脉侧壁切除缝合5例，节段性切除吻合重建7例，联合肠系膜上动脉动脉鞘切除2例。

术后发生并发症10例（27.8%），其中A级胰瘘5例，B级胰瘘2例，胃瘫2例，均经保守治疗治愈；胰腺残端出血1例，经开腹手术止血治愈。全组患者均痊愈出院，平均住院时间（17.4±4.3）d。

2.2 术后病理及预后情况

术后病理检查，所有标本切缘均阴性，神经均受累，清扫淋巴结（15±7）枚，淋巴结阳性率52.8%（19/36）。

以电话或门诊的方式随访，所有患者均获随访，随访截至2023年1月。患者术后生存时间为5～48个月，中位生存期26.8个月（图7），术后1年生存率71.8%，2年生存率32.9%。复发病例多数发生在肝肺等远处脏器转移，而CA、SMA及腹膜后局部区域无复发。

3 讨论

复杂的胰头肿瘤，由于肿瘤大，常挤压或侵犯PV-SMV、SMA或CHA，并侵犯后腹膜组织，其中来自腹胰的胰头癌易侵犯SMA，来自背胰的胰头癌易侵犯CHA和CA。SMA、CA与PV/SMV所构成的主动脉前方三角区域，以及SMA沿主干延伸至钩突远端的扇形区域，是清扫的要点与难点。影响胰头癌患者预后的因素主要包括肿瘤的生物学特性、患者的一般情况以及足够的阴性切缘，对于外科医师来说，手术尽量做到R0切除，而这些区域的彻底清扫是影响肿瘤局部复发和患者预后的关键因素。

3.1 动脉优先入路的优势

传统的分离路径在后腹膜及肠系膜根部清扫方面存在一定的困难，容易出现SMA右侧切缘阳性，以致肿瘤复发率高，预后较差。动脉优先入路在保证R0切除及手术安全方面具有较多优势：（1）早期探查SMA和CA，判断肿瘤是否可切除，避免事先盲目离断脏器，而进入不可逆的手术步骤，同时完成以SMA和CA为轴的右侧神经淋巴组织清扫；（2）早期离断胰头的供血动脉，减少术中出血量和输血率；（3）早期发现动脉变异和避免损伤，CA、CHA、SMA起源及走行异常容易导致误伤，引起术中大出血和术后肝脏、胆道及肠道缺血，其中最常出现的变异是肝右动脉，大约有10%的异位肝右动脉起源于SMA，传统入路先处理静脉系统，再处理SMA，这样容易在切除过程中误伤，引起胆肠吻合口瘘、狭窄以及胆汁瘤、肝脓肿等并发症。

3.2 动脉优先入路的方法

常用的动脉优先入路主要包括以下6种方法：后入路、经钩突入路、肠系膜入路、左后入路、前入路、上入路。笔者团队采用肠系膜血管前方入路，胰腺下缘解剖SMA主干3 cm，廓清其右侧钩突部系膜，离断IPDA，继而悬吊SMA。食指、中指可以放置在胰头后方感受钩突系膜的厚薄，作为分离SMA的指引，这是利用开放手术自前向后的优势，通过术者托着钩突系膜后再分离系膜血管。分离过程中还可以观察有无变异的肝动脉，予以保护。SMA从腹主动脉发出后有2～3 cm无任何分支，通过扩大的Kocher切口，从右后侧入路暴露、游离SMA根部较容易，但此入路难以再向其头侧完全暴露SMA、CA根部。同时，腹主动脉表面、CA、SMA根部有腹腔神经节、粗大的神经纤维走行，形成致密的血管神经鞘，胰颈、钩突部癌容易沿神经浸润至CA、SMA根部，是胰十二指肠切除术的清扫死角之一。笔者团队在SV前方离断胰颈部之后，悬吊SV，可以轻松清扫SMA右侧缘至根部，与CA根部右侧缘汇合。这样可以将SMA、CA与PV/SMV所构成的主动脉前方三角区域，及SMA沿主干延伸至钩突远端的扇形区域内的神经淋巴组织完整切除，这是突破传统切除界限、减少局部复发的关键。传统右侧入路的动脉优先，需旋转牵拉SMV，才能暴露钩突远端、SMA干远端之间的解剖间隙；需优先离断IPDV，才能显露IPDA，辨认共干的空肠支较困难，容易将第一支空肠动脉当作IPDA离断；实现SMA右侧切缘，但对于远端钩突、SMA干远端切缘往往不足。笔者团队采用肠系膜血管前方入路，可避免这些不足。切除标本后仔细观察术野，尤其动脉表面有无清亮淋巴液漏出，如发现可采用5-0 Prolene线缝合淋巴管破口，预防术后淋巴漏的发生。动脉入路方式术后容易发生腹泻，可能与SMA 周围神经丛清扫有关。完整切除SMA右侧神经纤维组织，保留其左侧的神经丛，可尽量避免术后腹泻发生，一旦发生可口服培菲康、易蒙停进行调整，并及时补充水电解质。

3.3 三静脉悬吊的优势

胰腺癌确诊时有17%～32%的患者已经发生门静脉系统侵犯，是远期预后不良的重要原因之一。联合静脉切除重建已经得到广泛共识。由于胰头钩突部紧贴或包绕PV-SMV，钩突癌可局部直接浸润PV-SMV；同时由于局部慢性炎性反应，导致钩突部与静脉间隙消失，形成难以手术分离的致密粘连。三静脉悬吊，即将SMV、PV、SV分别用血管吊带予以悬吊提拉，便于控制分离胰头时静脉破裂大出血，当发生血管撕裂出血或遇到难以切除的意外情况时，能够冷静地正确处理。而且悬吊提拉SV有利于暴露清扫SMA主干根部右侧的组织。肿瘤整块切除后，能有效暴露术野，给静脉重建留有充足空间，使静脉吻合变得更加便利。对于静脉受侵及重建的分型，已有专家共识具体阐述，在手术操作方面具有很好的指导意义。

3.4 三静脉显露的体会

笔者团队在静脉显露方面有以下体会：（1）分离横结肠系膜与十二指肠之疏松组织至肠系膜根部，较容易显露SMV右侧，SMA悬吊后可较容易显露SMV左侧，进行SMV的分离悬吊；（2）动脉分离后切断胆管，其后方即可显露PV上方，逐步向下分离至胰腺上缘，后进行PV的分离悬吊；（3）在正常SMV-PV汇合处左侧甚至脾静脉起始部前方进行分离胰后隧道，对于临近胰腺颈部的肿瘤，可以避开受侵犯的SMV-PV，离断胰体后进行SV的分离悬吊。当胰腺断端上、下、左侧完全游离，仅仅剩下孤立的病灶与静脉相连，此时建立胰腺钩突无血区，在血管套带的帮助下完整切除胰腺钩突；（4）当结肠系膜受侵犯时，在保证无瘤切缘的基础上尽量靠近肿瘤侧离断结肠系膜，保留结肠边缘血管弓，防止结肠血运障碍；（5）当肿瘤侵犯SMV、PV、SV三者汇合处时，可以切断结扎SV，有利于PV-SMV血管断端拉拢；当脾脏较大、左侧区域静脉曲张，需要进行SV重建，防止左侧门静脉高压引起上消化道出血。可以利用异体髂静脉的三岔分支进行SMV、PV、SV三者汇合处的重建，首先吻合门静脉近端和肠系膜上静脉远端，开放恢复肝脏血供，再吻合开放脾静脉；（6）肿瘤与SMV致密粘连时，即使勉强分离，仍有30%的患者在与肿瘤接触的SMV血管壁上能找到癌细胞，这些患者术后极易复发，故不主张术中强行分离以免撕破血管壁或残留肿瘤。当术中分离困难或难以判断时，可在确保手术安全的前提下行血管部分切除。

3.5 腹腔引流管放置

胰腺癌术后应常规留置腹腔引流管。为确保引流通畅，预防术后胰瘘积聚腐蚀大血管引起致命性大出血，笔者团队常规采取以下措施：（1）大网膜包裹胰肠吻合口，隔开后方的肠系膜血管；（2）肝圆韧带包裹肝动脉及胃十二指肠动脉残端；（3）有效的腹腔引流，本研究中3根双套管放置可以360°地兼顾胰肠、胆肠、胃肠3个吻合口。

4 小结

总之，采用动脉优先入路联合三静脉悬吊技术，可以准确判断肿瘤是否可根治性切除，避免盲目扩大手术；同时，该方法有利于充分清扫SMA、CA根部周围软组织与神经丛，有利于早期发现起源于SMA的异位右肝动脉并对其进行保护，有利于显露静脉并控制出血，并进行静脉切除重建。随访结果显示，联合血管切除局部复发率低但远处复发率高，因此，应积极开展综合治疗，防止远处转移，改善远期生存率。

随着新辅助放化疗的推广，患者胰周血管的粘连和纤维化严重，术中大出血的风险增加，给胰腺外科带来新的机遇与挑战，而动脉优先入路联合三静脉悬吊技术将为这类患者提供更广阔的应用前景。本组病例均采用开腹手术，在一些大通量经验丰富的胰腺微创外科中心，采用腹腔镜或者机器人手术亦可具有较好的临床效果。

引证本文：

陈曦, 袁寅, 叶青, 等.动脉优先入路联合三静脉悬吊在胰头癌根治术中的应用 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2023, 34(3): 146-150.

《肝胆胰外科杂志》