技巧与误区丨经外周静脉穿刺中心静脉置管操作技巧

前 言

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉。

01

PICC置管适应证

1. 需要输注高渗或高浓度药液（如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等）、细胞毒性药物、刺激性药物（如化疗药物）的患者；

2. 缺乏外周静脉通路及需要长期静脉输液（连续输液7天以上）、反复输血或血制品或反复采血的患者；

3. 家庭病床的患者需要营养和呼吸支持治疗的早产儿。

02

PICC置管操作要点

一、置管前

体位：成年人采取平卧位，置管手臂外展与躯干成45-90°，可用托板固定肢体，并对患者需要配合的动作进行指导。存在平卧位禁忌症患者，如慢性心力衰竭或呼吸衰竭的患者可采取端坐位。

二、置管中

穿刺点选择：

• 盲穿可选择肘横纹下两横指范围进行穿刺，应避开疤痕和硬结；

• 超声穿刺时宜根据上臂深静脉选择区域穿刺法（ZIM），选择“绿区”(上臂的中1/3段)进行穿刺；隧道式PICC置管选择“红区”(上臂的上1/3段)作为穿刺点，于“绿区”引出导管，隧道长度为2-6cm。

预置管长度体外测量：

1. 体表骨性标记定位法：用卷尺从穿刺点沿着静脉走向横过肩膀至胸骨上切迹右缘（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3肋间隙。

2. 结合身高法：用卷尺从穿刺点沿着静脉走向横过肩膀至胸骨上切迹右缘（位于胸骨柄上端），根据患者身高增加4-6cm，身高在170cm以下增加4cm，身高在170cm以上增加6cm。

3. 肘横纹测量法：以穿刺侧肘横纹至右侧胸锁关节，再以胸骨角为标志，折返测量至第3肋间。

穿刺置管：

1. 检查导管完整性并预冲洗导管；

2. 在穿刺点上方用止血带阻断血管，实施穿刺；

3. 以15°进针见回血后降低穿刺角度再进针0.2cm，固定针芯，送入外套管，松开止血带，退出针芯，将导管均匀缓慢（1cm/s）送入；

4. 置入导管至肩关节时嘱患者头部偏转向置管侧，下颌靠近胸部，继续送管至预测量长度，嘱患者头部转回原位；

5. 抽回血，确定导管在静脉内后，生理盐水冲管；

6. 撤除导丝，修剪导管；

7. 选择透明或纱布类无菌敷料以U型、S型等固定导管，敷料外注明置入体内长度、置入日期以及操作者签名；

8. 行胸部X线正侧位片检查确定导管尖端位置并记录。

超声引导结合改良赛丁格技术：

宜选用血管专用探头，测量静脉直径，标记体表穿刺点。穿刺针一般选择型号21Ga，穿刺前无需冲洗。

1. 根据血管深度选择相应的导针架，主力手进针，见血后送入导丝；

2. 导丝通过穿刺针后缓慢降低穿刺针，继续送导丝直至外露长度为15cm时停止进导丝，撤除穿刺针，纱块按压穿刺点；

3. 再次浸润麻醉，扩皮，按压止血；

4. 沿导丝送入全部血管鞘后，固定血管鞘，撤除导丝及扩皮器后用拇指封堵鞘口，或以小鱼际肌按压血管鞘尖端前方0.5-1cm处，缓慢送入导管；

5. 导管送至15-20cm处时嘱患者头转向置管侧，下颌靠近胸部，送至预置长度后撤除血管鞘，导管回抽见血；

6. 超声探查确定锁骨下可见导管影，颈内静脉无导管影后撤除导丝及修剪导管，敷料固定；

7. 如为头端修剪导管，应在步骤③之前复查置管长度及修剪导管。

隧道式PICC（穿刺针法）：

1. 在超声引导结合改良塞丁格穿刺的步骤后使用14G套管针/隧道针从导管出口至穿刺点皮下潜行2-6cm建立隧道并沿隧道送管，隧道式下导管出口经皮下隧道与穿刺点相连；

2. 穿刺点和隧道出口均应实施浸润麻醉；

3. 扩皮后应用隧道针的钝端从隧道出口至穿刺点建立隧道，另一端连接导管，于穿刺点引出导管。

注

意

事

项

1

儿童或婴儿可通过3Fr血管鞘置入2.7Fr硅胶导管。

2

末端导管外露长度，成人肘上置管宜保留6cm，肘下置管宜保留7cm。

3

扩皮时宜保持扩皮刀贴着导丝切割表皮，可使用支撑纵切法扩皮。

三、置管后：

导管固定：

1. 敷料内导管应以高举平台法“C型（肘上）”或“S型（肘下）”固定，延长段固定应反“U型”固定；耐高压导管可使用直型固定法；

2. 可使用思乐扣或固定翼固定。

敷贴选择：宜使用透明敷贴作为固定材料，如皮肤较为潮湿可选用通透性较强的敷贴，如皮肤偏薄或者患者不耐受高粘度敷料可换用低敏敷料。

加压穿刺点：出血较多的情况下可加压包扎止血或使用明胶海绵止血，穿刺点用小纱块加压后透明敷贴固定者，应48小时内更换敷料。

文章来源：

陈利芬，卫建宁，屈盈莹，杨玉红.经外周静脉穿刺中心静脉置管操作技术专家共识.现代临床护理. 2023．22（2）：1-9.