椎动脉残端综合征

  昨天简单地聊了下颈动脉残端综合征（CSS），今天继续聊聊椎动脉残端综合征（vertebral artery stump syndrome，VASS）。

      2008年Nguyen在JNNP上报道了2个病例^[1]，并首次阐述了椎动脉残端综合征。这两个病例均表现为一侧椎动脉起始段闭塞，另一侧椎动脉正常，行抗血小板和/或抗凝治疗后仍反复出现后循环梗死。按照颈动脉残端综合征的治疗思路，用弹簧圈对椎动脉闭塞远端进行隔绝治疗。随访1-3年这2例患者未再发生脑梗死。

左图：左侧椎动脉V1-V2闭塞，颈深动脉可见代偿血流。中图：造影晚期可见椎动脉闭塞远端的逆向血流。右图：微导管经颈深动脉逆向超选入椎动脉行弹簧圈填塞。

由此病例可见，VASS和CSS的发病机制并不相同。

目前认为VASS的发病机制可能有以下几种因素有关。

1，存在代偿的顺向血流

2，局部的低血流状态导致血栓形成，或原位闭塞血栓的末端脱落

3，与CSS相同，血栓从侧支进入颅内（此因素只存在于理论，无病例支持）

    与颈动脉不同，椎动脉颅外段与颈部的血管存在广泛的吻合，其中大部分是细小的肌支吻合，少部分是直接吻合。这些吻合支在正常状态下处于生理性闭塞，当椎动脉闭塞或狭窄时则会开放，起到重要的血流代偿作用。

最常见的吻合支主要有以下3组

1，发自肋颈干的颈深动脉在C5-C6水平与椎动脉吻合

2，发自甲状颈干的颈升动脉在C3-C4水平与椎动脉吻合

3，颈外动脉的枕动脉在C1-C2水平与椎动脉吻合

    这些吻合支往往不是单根血管，而是以多根血管的形式出现，这是导致VASS的发病基础。

左椎动脉近端闭塞，一共有5根细小吻合支^[2]。

    首选，有了这些吻合支，椎动脉闭塞远端就存在正向血流，就有了将血栓运到颅内的血流动力学基础。

    其次，这些吻合支大部分为肌支吻合，在闭塞早期往往较细小，因此代偿血流较慢，导致椎动脉内的慢血流，极易引起血栓。

A，B分别为造影早期和晚期，黑箭头指示为2处吻合口，白箭头指示为椎动脉内的慢血流区域^[3]。

    还有，多根吻合支节段间会形成血流对冲区域，降低血流速度，并形成湍流，导致血栓形成。

多吻合节段间低血流区示意图^[2]

左侧椎动脉闭塞，颈深动脉代偿，上支较粗大，下支较细小，B超可在下支吻合口处探测到乱流。机制为上支粗大，形成向下的逆向血流，并和下支的血流形成对冲^[4]。

    最后，如果吻合支粗大，就会产生逆向的震荡血流，如图1和上图所示颈深动脉吻合支粗大，血流逆向近心端代偿，形成震荡血流。此现象，也可在椎-基底吻合处见到。对侧的椎动脉血流逆向流入闭塞血管的V4段，形成前后震荡的血流。

从左到右分别为椎动脉造影的早期，中期和晚期，可见血流震荡^[5]。

      CSS的血栓形成于颈内动脉，并经吻合支进入颅内，因为吻合血管的管径不会太粗，因此进入颅内的血栓体积不会太大，常堵塞颅内小血管或眼动脉。而VASS的血栓形成于椎动脉内在椎动脉内移动，因此，血栓体积有时会很大，常发生致死性脑梗死。

    因为VASS血栓形成的重要基础是血流缓慢，所以VASS的内科治疗，首选抗凝。目前报道的文献中有好几例用抗血小板治疗失败转而抗凝的病例。

    介入治疗，目前有弹簧圈闭塞椎动脉，有学者也认为可以闭塞吻合血管，但未搜索到文献。如果行闭塞顺向开通，需注意清除椎动脉内的血栓，防止血栓移位。当超选开口有困难时，通过粗大的吻合支逆向超选不失为一种有效的途径。

经右侧椎动脉逆向超选，弹簧圈栓塞左侧椎动脉^[6]。

左侧椎动脉近端闭塞，且开口没有残端，颈升动脉代偿远端血流。Synchro-2配合SL-10通过颈升动脉逆向超选至椎动脉开口，开辟出通道后，再用另一根微导丝顺向超选^[7]。

参考文献

1. 1. Nguyen TN, Raymond J, Mahmoud M, Weill A, Roy D, Guilbert F. Vertebral artery stump syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Jan;79(1):91-2.

2. 2. Kawano H, Inatomi Y, Hirano T, Yonehara T. Vertebral artery stump syndrome in acute ischemic stroke. J Neurol Sci. 2013 Jan 15;324(1-2):74-9.

3. 3. Kawano H, Inatomi Y, Hirano T, Yonehara T, Uchino M. Anticoagulation therapy for vertebral artery stump syndrome. J Neurol Sci. 2010 Aug 15;295(1-2):125-7.

4. 4. Suzuki M, Dembo T, Hara W, Tajima T, Yamashita M, Oji S, Nomura K. Vertebral Artery Stump Syndrome. Intern Med. 2018 Mar 1;57(5):733-736.

5. 5. Tempaku A. Cerebral angiography directly visualizes to-and-fro stream of vertebral artery stump syndrome. J Gen Fam Med. 2017 Jul 11;18(6):462-463.

6. 6. Chembala J, Jadun C, Natarajan I, Roffe C. Coiling occlusion of the vertebral artery for a patient with recurrent posterior circulation TIAs. Neuroradiol J. 2013 Feb;26(1):80-3.

7. 7. Ji R, Li B, Xu Z. Retrograde recanalisation for vertebral artery stump syndrome: a case report. Stroke Vasc Neurol. 2022 Mar 30:svn-2021-001407.