REST经桡中间导管简化技术详解

技术背景

股动脉入路是神经介入诊疗操作的经典入路。但其具有舒适性差，住院周期长，穿刺处出血并发症较高等缺点^[1]，而桡动脉入路（Trans radial access，TRA）在这些方面具有较大优势，TRA已经成为冠脉介入的首选入路，虽然TRA在神经介入领域的应用与发展较晚，但近年来逐渐受到广大神经介入医师的重视，大量的临床研究表明，经桡动脉入路行神经介入诊疗具有较高的安全性与有效性^[2-11]。

常规TRA神经介入治疗通路建立，通常通过造影管超选目标血管，然后交换导丝高到位进行指引导管交换，操作过程中导丝不稳定，操作复杂难度大，容易失败，并且有⼀定的栓塞风险。桡动脉入路通路建立目前仍需借用股动脉常用的通路材料：如Guiding或长鞘，其存在较多弊端，长鞘较硬到位困难，外径大术后桡动脉痉挛及闭塞率明显较高^[12]。普通指引导管或类似的通路导管，头端通过性差，难以实现高到位，急转弯处易打折。以上问题目前国内已经提出部分相关技术解决方案。本文中提到的技术在上述技术基础上做了进⼀步的补充与优化。

经桡动脉入路神经介入诊疗操作难度较股动脉高，多项研究显示经桡入路行神经介入诊疗具有较长的学习曲线与挑战，高达50次的脑血管造影可能是必要的训练过程^{[13] [14]}。为降低经桡动脉入路的操作复杂程度与技术难度，我们在精简技术步骤、选择合适的器械、提高通路建立的性能方面做出了诸多努力，针对不同的目标血管（如右侧颈动脉、椎动脉）提出更加简化的技术方案，以便经桡动脉神经介入能更快更好普及，惠及更多的患者。

河南省人民医院是国内最早开展经桡动脉神经介入诊疗操作的中心之一，李天晓教授团队基于多年经桡神经介入诊疗经验，总结性地提出了REST经桡中间导管简化技术。使用短鞘+猪尾造影导管+中间导引导管的同轴组合，简单，快捷，高效的建立通路。

使用短鞘配合中间导引导管，降低使用长鞘的高闭塞率；

中间导引导管内衬猪尾造影导管同轴操作，提供内支撑及超选，简化器械操作步骤，降低交换造成的并发症风险；

利用猪尾导管超选优势，尤其针对右侧颈动脉，减少Simmons导管弓上的超选的步骤，简化操作；

选用合适的经桡中间导引导管利用远端柔软，支撑不易折，高到位的特点进行通路搭建。

REST技术操作详解

01

超选右侧颈动脉

步骤一

经皮缓慢穿刺，置入血管短鞘

采用透壁穿刺法或用改良的Seldinger穿刺法进行穿刺；导丝送入穿刺针内，沿导丝方向缓慢置入桡动脉短鞘。

近桡

远桡

步骤二

中间导管同轴，输送至锁骨下

中间导引导管同轴内衬猪尾造影导管。造影导管头端及泥鳅导丝位于中间导引导管头端柔软段以近，提供内支撑。同轴沿桡动脉血管走形“裸奔”或导丝导引下输送中间导引导管至右侧锁骨下动脉处。

注：此处“裸奔”概念为内衬造影导管在中间导管内，不“出头”，利用中间导引导管远端柔软的特性进行输送。

步骤三

猪尾导管出头，准备调整头端

猪尾造影导管在中间导引导管内出头，准备调整两者相互配合的远端长度。

步骤四

旋转猪尾导管，超选右侧颈总动脉

通过调整中间导引导管与猪尾造影导管相互配合的远端长度，来调整猪尾的远端弯曲程度与角度，勾选右侧颈总动脉。

步骤五

前进泥鳅导丝，进入右侧颈总动脉

前进泥鳅导丝，进入右侧颈总动脉。

步骤六

固定猪尾导管，跟进中间导管

固定造影导管与泥鳅导丝，中间导引导管头端“裸奔”进入颈内动脉或导丝引导下进入颈内动脉。

注：此处“裸奔”概念为内衬造影导管在中间导管内，不“出头”，利用中间导引导管远端柔软的特性进行输送。

步骤七

跟进猪尾导管，送至颈总动脉末端

当需要加强通路支撑力时，跟进猪尾导管，送至颈总动脉末端，内支撑稳定通路。

步骤八

泥鳅导丝引导，中间管至岩骨段

固定泥鳅导丝与猪尾造影导管，中间导引导管头端“裸奔”置于岩骨段/或泥鳅导丝引导下输送置于岩骨段。

注：

● 此处“裸奔”概念为内衬造影导管在中间导管内，不“出头”，利用中间导引导管远端柔软的特性进行输送。

● 当需要加强通路支撑力时，可跟进猪尾导管，头端固定至颈内动脉（步骤7）。

步骤九

撤出泥鳅导丝，置入支撑导丝

撤出泥鳅导丝，置入支撑导丝。

注：

● 如图，支撑导丝尽量保持在导管内，不“出头”。

● 支撑导丝可考虑使用0.018inch导丝（V18/SV5/Command）在中间导引导管内。

步骤十

撤出猪尾导管，完成通路建立

撤出猪尾造影导管，保持支撑导丝在通路内。

注：建议支撑导丝置入后再撤出造影导管，保证导丝置入前，通路的稳定性。

超选左侧颈动脉

02

步骤一

中间导管同轴，输送至锁骨下

中间导引导管同轴内衬猪尾造影导管。造影导管头端及泥鳅导丝位于中间导引导管头端柔软段以近，提供内支撑。同轴沿桡动脉血管走形“裸奔”或导丝导引下输送中间导引导管至右侧锁骨下动脉处。

注：此处“裸奔”概念为内衬造影导管在中间导管内，不“出头”，利用中间导引导管远端柔软的特性进行输送。

步骤二

泥鳅导丝引导，送至升主动脉

在泥鳅导丝引导下，中间导引导管内衬猪尾造影导管输送至升主动脉。

步骤三

调整猪尾导管，头端弯曲程度

通过调整中间导引导管与猪尾造影导管相互配合的远端长度，来调整猪尾的远端弯曲程度。

步骤四

旋转猪尾导管，超选左侧颈总动脉

通过旋转调整猪尾导管头端角度，路图下超选目标左侧颈总动脉，导丝前进。

步骤五

固定猪尾导管，跟进中间导管

猪尾导管超选目标左侧颈总动脉后，固定导丝及猪尾造影导管，中间导引导管内衬造影导管，导丝导引下向前跟进至颈总动脉。

步骤六

泥鳅导丝引导，中间管至岩骨段

中间导引导管头端“裸奔”置于岩骨段/或泥鳅导丝引导下中间导引导管输送置于岩骨段。

图1

图2

注：

● 此处“裸奔”概念为内衬造影导管在中间导管内，不“出头”，利用中间导引导管远端柔软的特性进行输送。

● 当需要加强通路支撑力时，可跟进猪尾导管，头端固定至颈内动脉（如图2）。

步骤七

撤出泥鳅导丝，置入支撑导丝

撤出泥鳅导丝，置入支撑导丝。

注：

● 如图，支撑导丝尽量保持在导管内，不“出头”。

● 支撑导丝可考虑使用0.018inch导丝（V18/SV5/Command）在中间导引导管内。

步骤八

撤出猪尾导管，完成通路建立

撤出猪尾造影导管，保持支撑导丝在通路内。

注：建议支撑导丝置入后再撤出造影导管，保证支撑导丝置入前，通路的稳定性。

03

超选后循环（一般选同侧桡动脉入路）

步骤一

泥鳅导丝引导，中间管至锁骨下

中间导引导管沿桡动脉血管走形“裸奔”或在泥鳅导丝引导下输送至右侧锁骨下动脉处。

注：此处“裸奔”概念为内衬造影导管在中间导管内，不“出头”，利用中间导引导管远端柔软的特性进行输送。

步骤二

泥鳅导丝超选，进入椎动脉内

泥鳅导丝超选，输送至椎动脉。

步骤三

中间导管跟进，输送至椎动脉

中间导引导管沿着导丝方向跟进，输送至椎动脉。

步骤四

撤出泥鳅导丝，置入支撑导丝

撤出泥鳅导丝，置入支撑导丝。

注：

● 如图，支撑导丝尽量保持在导管内，不“出头”。

● 支撑导丝可考虑使用0.018inch导丝（V18/SV5/Command）在中间导引导管内。

REST技术应用优势

简化技术

猪尾导管辅助超选目标动脉血管，减少使用SIM2成袢操作步骤（尤其右侧颈动脉），更加简便。

经桡通路

并发症低、患者舒适度高，护理难度小、住院时间短。

同轴技术

简化操作步骤、减少器械交换、降低反复交换器械造成的并发症风险。

中间导管

选用经桡合适的中间导引导管：

1. 远端柔顺高到位：中间导引导管 vs. Guiding或长鞘，过弯阻力小，跟踪性强，可实现轻松高到位；

2. 弓部支撑不易折：相对于DA类导管，Coil+Braid编织，更高抗折性；

3. 大内腔兼容多系统；

4. 中间导管+内支撑导丝可满足系统支撑力，满足手术建立通路需求。

REST技术应用场景

右侧颈动脉，左侧颈动脉（无名动脉与左颈总动脉夹角较小时存在困难），低位开口椎动脉。

（根据河南省人民医院经验）

编者

许岗勤

河南省人民医院

神经外科副主任医师，医学博士，专注于复杂脑血管疾病的介入、外科及复合手术治疗。自2014年开展经桡动脉神经介入诊疗工作。河南省人民医院脑血管复合手术外科；

海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会委员；

河南省脑血管外科-介入联合手术委员会常务委员；

河南省医师协会神经介入专业委员会委员；

河南省医学会神经介入专业青年委员会委员；

河南省医学科普学会神经外科及脑血管病专业委员会委员。

校审

王子亮 教授

河南省人民医院

主任医师，亚专科主任，硕士研究生导师，介入放射学博士，颈动脉疾病专科负责人。

薛绛宇 教授

河南省人民医院

神经外科主任医师；

河南省人民医院脑血管复合手术外科主任。

李天晓 教授

河南省人民医院

主任医师，教授，博士生导师；国务院特殊津贴专家；河南省脑血管病医院常务副院长。

参考文献（上下滑动阅览）：

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