【摘要】
可以通过多种方法进入腹主动脉及其内脏干。在应用于主动脉、肝胆胰和消化外科的三门国家 外科解剖学课程中对五具尸体进行了解剖。视频和图片是在整个解剖过程中进行拍摄并显示不同的腹主动脉入路。腹主动脉和内脏干入路:纵向结肠内入路、髂上夹紧、腹腔干解剖、肠系膜上动脉入路( Kocher 手术后腹膜后、中结肠上或结肠内)、Cattell-Braasch 操作和 mattox 操作:肾后和 肾前。 正确了解腹内解剖结构对于执行所有腹主动脉手术入路是必要的。尸体解剖有助于实现这一目标。心血管和消化外科医生需要了解可能的策略，以便选择最适合每位患者的策略。
如果外科医生不熟悉腹主动脉入路和控制所描述的不 同技术，腹主动脉入路可能会令人生畏。心血管和消 化系统外科医生应了解多种入路选择。[1,2]
以下描述了通过腹膜途径进入主动脉及其内脏分支 的不同操作，每个操作均附有说明性图像和教育视频 。[3]
解剖了五具尸体:三具是在甲醛中制备的，一具是新鲜的，另一 具是使用泰尔技术制备的。标本是根据西班牙国家法律和法规获取 的。
手术操作由三名心血管外科医生、两名专门从事肝胆胰外科和肝 移植的普通和消化系统外科医生以及两名专门从事结直肠手术的普 通和消化系统外科医生进行。
在描述每种方法时，包括技术特征、实用方面、适应症、对优点和缺点进行解释和讨论，以减少术中和术后并发症的可能性 。
纵向系膜下主动脉入路
【手术技术】
经腹膜中线剖腹手术后，横结肠和大网膜向胸腔方向 回缩(图 1A)，肠束向右侧回缩，以便识别肠系膜根 部和 Treitz 韧带。随后，乙状结肠向左骨盆回缩， 清楚地暴露覆盖主动脉的腹膜后(图 1B)。
解剖从十二指肠空肠角或 Treitz 角的释放开始， 这使我们能够将十二指肠的第四部分向右移动，并将 十二指肠胰块向颅侧移动(图 1C)。
主动脉前腹膜后切口可暴露主动脉前壁。腹膜后切 口向主动脉近端颈方向延伸，可以识别左肾静脉(LRV )，这标志着主动脉夹层的上限[6](图 1C)。
通过将腹膜后切口向尾部延伸穿过主动脉的右前表面来实现腹主 动脉的远端暴露。肠系膜下动脉通常位于左前表面。
图 1 – 纵向结肠内入路:(A 和 B)在新鲜尸体上演示。 红色箭头表示横结肠、肠束和乙状结肠的牵引方向，以实现肾下主动脉的正确 暴露。 1:十二指肠空肠角; 2:主动脉。 (C) 红色虚线表示释放 Treitz 角以实现正确曝光。 显示打开主动脉前腹膜后暴露的解剖结构 。 3:左肾静脉; 4:肠系膜下动脉。
【适应症/优点】
腹主动脉纵向结肠内入路是血管外科医生治疗肾下主动脉瘤最常用 的入路。
【实践方面】
根据动脉瘤的远端延伸情况，腹膜后切口可能需要延 伸至髂血管下方。[7]
进行主动脉夹闭时，仔细解剖主动脉有助于最大限 度地减少对离开后主动脉的腰动脉的意外伤害。此时 肾动脉的识别指导我们确定近端夹紧部位。[8]
在近端夹紧方面，通常需要至少 1 厘米长度的“健 康”或非动脉瘤性肾下主动脉，以避免肾上腺夹紧。[2] 有时会发现大的淋巴管穿过主动脉颈部。[3] 结 扎这些淋巴管或用血管密封剂凝固有助于防止术后淋 巴漏。如果需要改善暴露以进行这种夹紧，则可以结 扎并分开肠系膜下静脉，左结肠的静脉引流将取决于 排入结肠中静脉的结肠周围边缘弓。
关于主动脉远端夹紧，必须注意主动脉靠近静脉。关于主动脉的远端夹闭，在主动脉游离时必须注意下腔静脉的近端。静脉更靠近远端主动脉，当我们向近端前进时，静脉会稍 微后退。主动脉的圆周解剖很少有必要，并且有损伤这些腰动脉的 风险。
通常不需要对髂动脉进行圆周解剖，因为它会使下面的髂静脉暴 露于可能的损伤。
当动脉瘤包围髂总动脉时，通常在髂分叉之外实现远端控制。这需要解剖髂外动脉和髂内动脉，为此我们需要对乙状结肠进行广 泛的切除。在这些情况下，远端吻合通常在髂动脉分叉处构建。
【缺点】
在此操作过程中，肠束的内脏取出会因肠系膜上丛的操作而导致血 流动力学不稳定，同时由于静脉受压而有利于肠静脉充血。
在极少数情况下，LRV 可能位于主动脉后位置，因 此术前通过 CT 血管造影正确了解患者的解剖结构对 于避免因近端钳夹(肾血流量为 1200 mL/min)而造 成灾难性静脉损伤至关重要。 9] 有时，需要分割 LRV 以暴露近端肾下主动脉。如果是，应尽可能靠近其与下腔静脉的交界处，以保护其通过肾上腺、性腺和肾腰静脉的静脉回流。
这种方法可能会损伤肠系膜下动脉，或者因腹主动 脉瘤而导致肠系膜下动脉长期闭塞。在这些情况下， 左结肠和乙状结肠的血管化取决于起源于中结肠动脉 的结肠周围边缘血管弓。[10]
上腹下丛位于主动脉分叉的正上方，因此应格外小 心，不要损伤它，以免影响性功能。 如果需要暴露和 夹紧髂血管，必须考虑到左髂总静脉穿过右髂总动脉 下方。 [11]
腹腔干动脉上腹动脉入路
【手术技术】
患者仰卧位，使用位于 T12 处的滚轮来抬高脊柱。 分离圆韧带和 镰状韧带，并将肋下牵开器放置在肋缘处。
分离左肝冠状动脉和三角韧带后动员左肝叶，但不到达左肝上静 脉。
小网膜通向膈食管膜，可通往肝脏尾状叶和腹腔主 动脉区域。食道(通过鼻胃管的存在来识别)和两条 迷走神经向左侧缩回。通过分割膈肌的右柱来暴露主 动脉(图 2A)。如有必要，已经可以夹闭髂上主动脉 。手动触诊膈肌裂孔使我们能够识别腹主动脉。
图 2 – (A) 腹腔上入路。红色箭头标记食管胃牵引的方向。 (B) 腹腔干入路。红色箭头:覆盖血管结构的腹膜开口方向。 (C) 腹腔干 入路，识别弓形韧带。 1:肝左三角韧带; 2:小网膜或肝胃韧带; 3:肝脏尾状叶; 4:胃食管交界处; 5:膈脚; 6:腹腔干; 7:肝 总动脉; 8:脾动脉;9:胃左动脉; 10:腹膜覆盖血管结构; 11:胰腺; 12:胃十二指肠动脉; 13:肝固有动脉; 14:弓形韧带; 15:食管裂孔; 16:腔 静脉; 17:肠系膜上动脉。
【适应症/优点】
在主动脉主分支之一出现活动性出血的紧急情况下，由于患者的特 点或术中情况而无法使用肾下主动脉夹钳。
对于破裂的腹主动脉瘤，尤其是位于前壁的破裂，应在打开腹主 动脉腹膜腔后立即进行近端控制。
在程序化手术中，由于需要对内脏干(肝动脉、肠系膜上动脉) 、肾动脉或股动脉进行血运重建。
【实践方面】
对于胸部狭窄的肥胖患者，剖腹手术可以扩展到部分正中胸骨切开 术。
为了正确暴露，将右侧胸膜死腔向颅侧移动，以提供进入髂上主 动脉的通道。如果发生胸膜意外打开，应放置胸膜引流管。
在腹主动脉夹闭中，由于主动脉达到的高压，将夹子收紧在脊柱 上是有用的，从而防止主动脉“排出”夹子。
在腹腔上水平缓慢释放主动脉夹有助于防止血压突然下降。
【缺点】
我们可能会发现一条异常的左肝动脉起源于胃左动脉(10%–25%) ，当我们分割小网膜或肝胃韧带时必须尊重这一点。
这种夹紧会导致严重的血流动力学变化。缓慢释放 夹子有助于防止血压突然下降。[2,12]
对于既往有食管贲门异常的患者，分割右膈脚时存在胃食管反流 的风险。
腹腔干入路
【手术技术】
该方法可以在触诊胰腺上缘震颤后识别肝总动脉，也 可以从识别肝门中的肝固有动脉开始，并继续向腹腔 动脉直至交界处与胃十二指肠动脉。此时，覆盖肝总 动脉的腹膜开口将引导我们到达脾动脉和胃左动脉的 起点(图 2B)。弓状韧带的打开将有利于腹腔干起源 的暴露(图 2C)。
【适应症/优点】
肝动脉是腹腔干动脉的分支，最常用作腹腔动脉闭塞性疾病中内脏血运重 建的目标。
脾动脉可以治疗脾动脉瘤。了解此操作对于手术至关重要 胰腺肿瘤的治疗。
【实践方面】
腹腔干入路可以从两个不同的解剖外科区域开始。第一种方法是通过直接触诊直接探测胰腺上缘的肝总动脉，第二种方法是在肝门处解剖固有的肝动脉。随后，腹膜沿胰腺上缘的开口将引导我们指向腹膜干的起始处。由于术中需要，胃左动脉可以分开，因为胃网弓的侧支循环通常是充足的。
【缺点】
腹腔干的解剖和暴露应靠近主动脉壁进行，以避免侵入构成腹腔神 经丛的主动脉周围神经组织。
肠系膜上动脉入路
肠系膜上动脉 (SMA) 入路主要有三种:腹膜后入路、 中结肠上入路和结肠内入路(图 3)。
图 3 – 肠系膜上动脉的入路类型。中结肠上、结肠内和腹膜后。 1: 肠系膜上动脉; 2:胰腺; 3:左肾静脉; 4:十二指肠; 5:横结肠; 6:肠系膜。
腹膜后入路
手术技术
Cattell Braasch 或 Kocher 操作(稍后将解释)后 十二指肠和胰头后方的平面(图 4A)。
图 4 – (A) 将十二指肠-胰腺牵引至患者左肩后的腹膜后入路。 (B) 通过肠系膜上动脉的中结肠上入路识别 Henle 胃结肠干。红色箭头 表示接近肠系膜上动脉的解剖方向。 (C) 模拟经甲醛处理的尸体的结肠内入路、横结肠的上牵引和第一空肠环的下牵引。 1:肠系膜上动 脉; 2:肠系膜上静脉; 3:左肾静脉; 4: 主动脉; 5: 腔静脉; 6:胃网膜右静脉; 7:胰十二指肠前上静脉; 8:右上结肠静脉; 9: 中结肠静脉; 10:空肠静脉; 11:横结肠; 12:结肠系膜; 13:肠系膜; 14:第一个空肠循环。
上中结肠入路
手术技术
十二指肠第二部分、胰头和横结肠系膜之间(图 4B) 。在这种方法中，肠系膜上静脉的位置更靠外侧，这 意味着我们必须进入并分开胃结肠干，以识别肠系膜 上静脉，从而能够动员它并到达其内侧的 SMA。
适应症/优点
存在急性闭塞性肠系膜缺血时使用 SMA 通路进行取栓术。
识别和评估胰腺肿瘤中 SMA 和肠系膜上静脉可能的浸润。
如果决定对右结肠癌进行右半结肠切除术和 D3 淋 巴结切除术，则可以使用可能的策略。[15]
实践方面
在结肠上入路操作过程中，Henle 胃结肠干的血管变 异性可能导致难以进入肠系膜上静脉。 右结肠上静脉 的识别有助于这一操作(图 4B)，该静脉从右结肠曲 部引流至 Henle 胃结肠干。它存在于95%的患者中，并且是如果我们进行侧向手术将会遇到的第一条静脉。
缺点
重要的是要尊重中结肠静脉，以避免横结肠静脉坏死。 然而，如果 将其分开，则通过边缘动脉流向回结肠静脉和左结肠静脉的静脉回 流通常就足够了。
中结肠下入路
手术技术
横结肠系膜和第一空肠环的肠系膜之间(图 4C)。应进行横结肠系膜上牵引和肠系膜下牵引。打开肠系膜的内脏腹膜，识别肠系膜上血管。
适应症/优点
该操作可以快速、直接地进入 SMA，并提供了进行顺行和逆行取栓术 的可能性。
实践方面
横结肠系膜和肠系膜的牵引必须正确进行。
缺点
我们必须确保打开肠系膜的脏层腹膜而不是横结肠，因为我们可能 会错误地解剖和分割中间绞痛血管。
卡特尔-布拉施动作
手术技术
右顶结肠韧带从回肠末端上升到右结肠曲(两者都包 括)的开口。升结肠通过托尔特筋膜从腹膜后释放( 图 5A)。
图 5 – Cattell-Braasch 操作 (A) 通过托尔特合并筋膜的胚胎平面释放结肠和十二指肠。红色箭头表示右结肠、十二指肠和胰腺的牵 引方向。 (B) 首先释放肝曲，然后进行 Kocher 操作。绿色箭头表示结肠肝曲的牵引方向。
随后使用 Kocher 操作进行十二指肠胰后释放。
Kocher 操作:助手应使用三角钳或手动抓握将十二指肠第二部 分内侧，以相对于腹膜后施加牵引/收缩，始终沿患者左肩的方向。外科医生应结合钝器和剪刀解剖十二指肠和胰头与腹膜后的粘连。
通过这两个运动，十二指肠和胰头、肠束、盲肠、升结肠和肝曲 向内侧移动。在此操作中，右肾保持在原位。
肝门代表该动作的上限。肠系膜下静脉代表内侧界限。
Kocher 操作也可以直接进行，同时释放肝曲和随后 的十二指肠-胰腺内侧化(图 5B)。
适应症/优点
这些操作暴露胰腺的后侧以及十二指肠的第二和第三部分，并有助 于腹膜后接近位于 LRV 上方的 SMA 起点。还获得了右输尿管和肾 脏及其肾血管蒂的良好暴露。它们还可以暴露肝下腔静脉、右侧性 腺血管和肾下主动脉直至其分叉处。
实践方面
Kocher 操作是通过释放结肠的肝曲并随后进入位于十 二指肠第二部分和胰腺后面的腹膜后进行的。在 Cattell-Braasch 操作中，可以通过称为 Toldt 筋膜 (右结肠和腹膜后)和 Treitz 筋膜(胰十二指肠后 侧之间)的平面完全分离右结肠和回肠末端来进入同 一平面。和腹膜后)。[19] 因此，Cattell-Braasch 操作可暴露更大的腹膜后表面。
缺点
通过这种方法可以解剖小至 2-3 厘米的 SMA。
当使用Kocher或Cattell-Braasch手法进行腹膜后入路时，应限制对胰腺的牵引，以避免撕裂肝动脉和脾动脉的连接处，此外还可能导致胰腺炎。
Mattox技术
手术技术
该操作首先将左侧顶结肠韧带从顶叶乙状结肠附着处 分离到膈结肠韧带，然后在将其与膈肌的附着处分开 后，将结肠的脾曲连同大网膜囊和脾一起整体动员( 图6A)。
图 6 – Mattox 操作。 (A) 开始于左侧脱钩和脾脏从其与壁层腹膜的粘连中释放。 (B) 肾前性 Mattox。 (C) 肾后 Mattox。 1: 脾脏; 2:胃; 3: 脾脏; 4:左肾; 5:左肾上腺;6:主动脉; 7:腹腔干; 8:肠系膜上动脉; 9:左肾动脉; 10:肠系膜下动脉; 11:左肾静脉; 12:腔静脉; 13:膈脚; 14:脾动脉 。
缺点
由于脾包膜破裂的风险，释放脾脏粘连以及动员脾脏 是该方法中最微妙的步骤，有时需要紧急脾切除术( 高达 20%)。[17,18]
有两种可能的方法:
肾前性或改良的 Mattox[17](图 6B) 手术技术
肾脏、肾上腺和左输尿管保留在解剖的后面。 LRV 在主动脉前侧流 入静脉。
适应症/优点
它提供了肠系膜上动脉、左肾及其整个血管蒂的较大部分的暴露。
实践方面
左侧膈肌柱在主动脉离开膈肌的位置干扰进入主动脉; 因此，在分 开弓状韧带后，可以将其分开或简单地与主动脉断开。
缺点
在肾前 Mattox 操作过程中，将肾脏和肾上腺与胰腺 分离时必须小心，以避免损坏这三个器官中的任何一 个。肾前入路比肾后入路发生胰腺炎的风险更大(高 达 5%)。[17,18]
Mattox 或肾后[17](图 6 C)
手术技术
通过将肾脏后侧从腰窝分离并与其余内脏一起向前和向右缩回来活 动肾脏。因此，脾脏、胰尾、胃、左结肠和左肾都位于右侧内侧。
适应症/优点
肾后入路可更好地进入主动脉后外侧和左肾动脉。它主要用于进入 肾上腺主动脉，并允许进入整个腹主动脉。
实践方面
肾后 Mattox 操作过程中的一个关键点是肾腰静脉可能出现牵引出 血。因此，一旦发现肾腰静脉，应结扎并分开，以免出血。
缺点
解剖范围广泛，对于肝素化患者，这可能意味着术中会损失大量血 液。
对于普通外科医生和消化系统外科医生以及血管外科医生来说， 了解主动脉及其内脏分支的解剖和手术方法是必需的。
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