诊室故事
近日,林主任去惠州会诊了一位特殊的患者,并为其行手术治疗。
今年53岁的施女士,数年前出现颈部酸痛、乏力,四肢麻木,后出现行走不稳的表现,并且逐渐加重。在惠州就诊,诊断为寰枢椎(颈椎第一节椎体称寰椎,第二节椎体称枢椎)的脱位,邀请林主任会诊,并为其行手术治疗。
施女士颈椎X线侧位片,可见颈2/3椎体融合畸形,枢椎的齿状突看不清
进一步完善颈椎X线动力位片,可见明显的寰枢椎脱位。
根据X线片,林主任考虑施女士的寰枢椎脱位诊断明确,但移位如此严重的寰枢椎脱位,必定不是单纯韧带松弛的问题,结合X线片上齿状突显影不清,考虑齿状突病变引起的脱位可能性大。进一步完善CT检查观察齿状突情况。
CT检查提示齿状突缺失
齿状突确实存在结构上的改变,导致了寰枢椎的严重移位,跟我们考虑的方向是一致的。对于施女士的齿状突结构变异,若要治疗唯有采用手术的方式。但是寰枢椎的严重移位是否真正损伤到脊髓,引起现在的临床表现?我们关注到了齿状突的改变,但是引起施女士病情的“元凶”是否就是它呢?我们还需要进一步的颈椎MRI检查作为证据,才能最终敲定施女士的治疗方案。
颈椎MRI提示寰枢椎节段严重的脊髓受压及脊髓变性(即受伤)
至此为止,施女士的疾病诊断、病因、病史发展过程均已明确,根据这一情况,采用手术的治疗几乎是唯一的选择。
但手术前还需要做椎动脉造影,评价椎动脉是否存在结构、位置的改变。因为寰枢椎是椎动脉迂曲走行进入颅脑的关键部位,万一存在变异而不知,按正常方法手术就很可能损伤到椎动脉,后果不堪设想!
施女士椎动脉发育无异常改变,手术如常进行
全麻下,患者如睡梦中。这手术需要一位经验丰富的高级主刀,二位高级别助手,一位熟练手术流程的护士在手术台上协助,一位护士在手术台下协助,一位操作C臂机(影像透视设备),一位高级麻醉师!至少是七个人的团队为这位患者服务五个小时。三十平方的手术间,麻醉机、C臂机,以及手术中所使用的各类专用手术器械等,价值不少于数百万。如此高端的配置,大家可知手术的人工费是多少?技术的价值在此时是无价的!
手术后的颈椎X线侧位片,脱位已复位并稳定固定
手术后施女士康复良好,四肢麻木、行走乏力的症状较前有所改善。但由于疾病发病时间较长,完全康复仍需要一段不短的时间!
1、什么是寰枢椎脱位?
寰枢椎脱位,又称寰枢关节脱位,是指颈椎的第一节(寰椎)、第二节(枢椎)之间的关节失去正常的对合关系。
寰枢关节的稳定主要依赖寰椎的前弓、横韧带,以及枢椎的齿状突来维持。当这些结构因某些原因遭到破坏,或失用,便会导致寰枢椎的失稳甚至脱位,如齿状突的先天畸形、外伤造成的陈旧齿状突骨折、感染或炎症破坏了寰椎横韧带,甚至结核或肿瘤的侵犯破坏等。
正常的寰枢椎
寰枢椎脱位是一种极其高危的疾病,可以引起延髓、高位颈脊髓受压,可导致四肢瘫痪、甚至呼吸衰竭而死亡。
受压部位为延髓下段,易影响呼吸中枢
2、为什么施女士的齿状突会缺失?
根据施女士的片子,我们可以看到齿状突仍存在尖端,但与枢椎已经分离。这种情况有以下几种可能:(1)齿状突可能是小时候发生了骨折,慢慢吸收了大部分。(2)儿时这里发了结核病变,骨头被破坏了一部分,后来结核病就好了,骨头就变成了这样子。(3)先天发育异常,齿状突体部缺失。
现在已很难去深究确认到底是何种情况导致的齿状突缺失,但不管是何种情况,齿状突的变异都是导致疾病发病的根源,并不影响现在治疗方案的确定。
3、施女士术中的技术难度大
手术后总结的难点:(1)寰椎下缘与枢椎间存在巨大的静脉窦,一度出血如泉涌,增加了风险和时间。要沉着镇定进行止血,利用好棉胶压与双极电凝,亦需备好自体血回输。(2)由于颈2、3椎板已融合,在颈2椎体进行侧块螺钉固定时,没有了侧块关节做定位参考。最终是参考枢椎椎弓的位置,且对解剖结构了然于心,才能顺利置钉。
供稿:广东省中医院 侯宇
编辑:查冠琳 责编:宋莉萍
杜炎鑫
副主任医师,医学硕士,曾在中国人民解放军总医院(301)、北京大学第三医院(北医三院)进修学习脊柱侧弯矫形技术,第三军医大学新桥医院、德国学习脊柱微创技术,
擅长
运用中药、手法、平衡针、腹针、各种脊柱微创技术等治疗脊柱常见疾病。
出诊时间
大德路总院骨科门诊:周三上午
大德路总院颈椎病诊疗中心:周三下午
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