《经方》杂志
第20171113期
方证相应论在咳嗽治疗中的实践
高广飞，副主任中医师，无锡市中医医院肺病科主诊医师，龙砂医学流派学术传承人，无锡市中医经方宣讲团讲师。从事呼吸系统疾病的中西医诊治，临床擅用经方。主持和参与市级以上课题多项，曾评为院“十佳员工”“优秀共产党员”“优秀带教老师”
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下面我分两部分谈方证相应论在咳嗽治疗中的应用。
一是方证相应论的概念;
一是方证相应论在咳嗽治疗中的实践。
方证相应论首见于《伤寒论》第317条：“病皆与方证相应者，乃服之。”
方证相应论强调方与证的相应性，具有针对性强、执简驭繁的特点，是准确、有效地运用经方、名方的一条捷径。
所谓证，字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证是用方的指征和证据。中医传统的讲法是理法方药，方证相应是方药法理。徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”即有是证用是方，无是证去是方。如果方证相应，则是必效方。如果方证不相应，是无效方。
经方大家胡希恕先生曾提出方证是辨证的尖端。方证相应要求医者对经典方的原文、主治等非常了解，同时又要善于寻找证据，从这一点讲，胡老说方证是辨证的尖端不为过。
接下来谈方证相应论在咳嗽治疗中的实践。
咳嗽既是人体的一种保护机制又是一个临床症状。咳嗽按时间可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间小于3周，亚急性咳嗽时间在3到8周，慢性咳嗽时间大于8周。
黄煌老师在讲方证相应时常提及方-病-人的三角概念。我在实践过程中将方证三角具体化，即从体质、方证、药证类方、专病以及兼证这五个方面来寻找方证相应。望闻问切是中医看病的基石，一个病人来就诊，首先通过望诊从其大致的体态、皮肤的颜色、表情、言语等等可以判断其基本的体质，通过体质去寻找方证相应。又如通过问诊搜集到咳嗽、怕冷、痰液清晰等证据，这些证据似有小青龙汤证，然后进一步去寻找支持小青龙汤的所有证据。如果没有这些证据则说明选方不正确。所以方证相应在思维上是思考理法方药的过程，不同于常规的辩证思维。
如果刚开始找不出具体的方子及明确的方证，则通过体质辨识以及四诊来寻找药证。比如病人容易出汗、怕风，则可能是桂枝证。因含有桂枝证的类方很多，所以需要通过寻找具体的药所对应的证来确定具体的方。
此外，在实践方证相应的时候有专病-专方，如大柴胡汤治胆囊炎、胰腺炎，麻杏石甘汤治发热、咳嗽。最后，抓兼证。有时通过抓主证找不出合适的方证，而通过抓兼证会有“柳暗花明又一村”的意外收获。
下面结合具体的病案来谈谈以上五个方面在临床上的具体运用。
一、从体质方面谈方证相应。
以桂枝体质为例，有四大特点。
1.白瘦：体型消瘦，胸廓扁平，皮肤白皙而细腻比较湿润；腹壁薄，腹直肌紧张。
2.桂枝舌：舌质暗淡或淡红，舌体较柔软，舌面湿润或干腻。
3.脉虚缓：脉多虚缓，轻取即得，重按无力，一般心律不快。
4.易汗悸动：出汗，汗后不舒服；易悸动感，易头昏晕厥，体力低下，易疲劳、持久力差；易腹痛，腹痛呈阵发性；易失眠、多梦；对寒冷、疼痛敏感，气上冲。
案例一
患者间断胸闷、气喘8年，诊断为哮喘，平时不规则服用西药治疗。
此次胸闷、气喘、心慌，舌苔薄白，脉浮。
治疗予桂枝加厚朴杏子汤：桂枝10g，生白芍10g，杏仁10g，厚朴5g，干姜3g，防风10g，炙甘草5g。
服药一周后症状完全消失。桂枝加厚朴杏子汤可治疗哮喘、咳嗽，辨证要点：患者动则汗出，微怕冷或无，气上冲，舌淡红，苔薄白。
二、从方证角度谈方证相应
以小青龙汤为例。《伤寒论》第40条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。第41条：“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮要略》：“病溢饮者……小青龙汤亦主之”、“妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之。”原文中“心下有水气”是指咳嗽痰多如水（水样的鼻涕、水样的痰），有大量的湿啰音（气流冲击气道分泌物）。《金匮要略》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”提示若病人有黄痰，可以用小青龙汤加石膏。小青龙汤可以治疗咳嗽、气喘、咳多兼喘（甚至咳逆倚息不得平卧）、溢饮（饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重）。
刘渡舟老先生运用小青龙汤有六辨。
辨气色：“水色”、“水环”、“水斑”。辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，甚则倚息不得卧，每至夜晚加重。辨痰涎：痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。辨舌象：舌苔多呈水滑；舌质一般变化不大，但阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。辨脉象：脉多见弦象；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深，寒饮内伏，其脉则多见沉。辨兼证：水饮内停，出现许多兼证。如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热，头痛等症。若患者干咳无痰，能不能用小青龙汤？我的临床体会是可以用。曾治疗过多位女性患者干咳无痰、白带多而清稀，多方治疗无效，用小青龙汤治疗多年的咳嗽痊愈。
我所理解的小青龙汤现代方证包括四个方面：
麻黄人、青龙水、背冷、干姜舌。1.麻黄人：如不容易出汗，肌肉坚紧，多寒多湿，灰白脸（面色多青灰色，绝少面红光亮者，即刘老讲的有水气）等。青龙水：鼻涕、痰液水样，量多，口不干渴，畏寒。3.背冷：背部有显著的怕冷的感觉，伴恶寒（刘渡舟和胡希恕老先生的运用小青龙汤的医案中背冷是一个重要的症状）。4.干姜舌：舌苔白湿润，舌面水滑，口内清涎多。
案例二
患者朱某，女，36岁，因“咳嗽3月”就诊。
遇到冷风后即出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，伴流清涕，无口干，纳可，大小便正常，舌质淡红，尖少苔，后苔薄白，舌面湿润，脉弦滑。查体无阳性体征。平素怕冷。辅助检查：血常规、CRP正常。肺炎支原体抗体阴性，胸片两肺纹理增多、增粗。
诊断：慢性咳嗽。
处方小青龙汤：炙麻黄5g，法半夏10g，淡干姜3g，五味子3g，桂枝5g，生白芍10g，防风10g，甘草5g。
细心的朋友发现我用小青龙汤时常常去细辛，这是因为麻黄、细辛、干姜联用过于干燥，可能出现上火的症状。
案例三
患者反复咳嗽一年，服用多方未见好转。
症见：泡沫样痰，怕冷，咽中异物感，舌苔滑，脉弦，CT无异常。
处方小青龙汤：炙麻黄3g，桂枝10g，生白芍10g，法半夏10g，干姜5g，五味子5g，炙甘草5g。
一周后症状明显好转，在原方基础上加防风10g、苏叶10g。应当指出，在运用经方治疗咳嗽的过程中，对于急性、亚急性甚至部分慢性咳嗽一周内必须起效，如果无效，辨证肯定有问题。
三、从药证、类方角度谈方证相应。
以柴胡证为例。柴胡证：往来寒热或休作有时、胸胁苦满。往来寒热：患者自觉的寒热交替感，时而畏风发冷，时而面红烦热；或上半身发热、下半身畏冷；或半身热，半身冷；或心胸烦热，而四肢冰冷；或覆被则烦躁发热、似汗非汗，而去被又觉寒冷至骨、肌肤粟起；以及对温度变化的自我感觉过敏等。柴胡带：胸胁部、肩项部、头额部、腰胯部及少腹部、腹股沟等，以身体的侧面为主，这些区域出现的胀痛、酸痛、牵掣感、感觉异常、肿块等，常可以考虑柴胡证及诸柴胡汤证存在的可能性。柴胡体质：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧，舌质坚老，暗而紫点，舌体不淡胖，舌苔正常或偏干，脉多弦细。好发症状：自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感……。对于咳嗽病人，要注意患者对温度的变化是否非常敏感，即冷也咳，热也咳。
在辨别柴胡证的时候一定要注意柴胡带上有没有问题，也就是胸胁部、肩项部、头额部、腰胯部及少腹部、腹股沟等区域内出现的胀痛、酸痛、感觉异常或者有疾病存在。咳嗽的病人，一种是未问诊之前就主诉很多，一种是问一句答一句，可能会用到柴胡。柴胡方证在咳嗽中运用非常广泛，是百搭方。当不能辨出具体方证时，完全可以用柴胡类方做探路方。
案例四
患者咳嗽半年，喉咙有痰堵感，咳痰不爽，背部怕冷，口干，动则汗出，舌苔黄腻，脉浮。有背部怕冷，动则汗出。
用桂枝加厚朴杏子汤加干姜、防风：桂枝10g，生白芍10g，厚朴10g，杏仁10g，炙甘草5g，大枣10g，干姜5g，防风10g。
顺便提一下，我鉴别小青龙汤和桂枝加厚朴杏子汤以辨汗出为主，容易出汗用桂枝加厚朴杏子汤，不容易出汗用小青龙汤。服药后未见好转，追问，患者诉闻及刺激性气体或冷热变化后即出现咳嗽（柴胡证），予小柴胡汤去党参加干姜、乌梅合半夏厚朴汤，服药后咳嗽消失，痰堵感减轻。
案例五
患者咳嗽一年，咽痒即咳，不容易出汗，余无不适，予三拗汤加小柴胡汤去党参加干姜、乌梅、紫菀、防风。服药一周后咳嗽消失。
四、从兼证角度谈方证相应。
以柴胡桂枝干姜汤为例。《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略》：“柴胡姜桂汤：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”
案例六
患者咳嗽1月，咳白黏痰，量多，无胸闷、胸痛、气喘、心慌，舌质暗红，苔薄白，脉弦细，大便稀，但头汗出。因但头汗出，大便稀。
即予柴胡桂枝干姜汤：柴胡10g，桂枝10g，淡干姜5g，黄芩10g，天花粉10g，煅牡蛎10g，炙甘草5g。服药一周后咳嗽消失。这个病人给我最大的启示：如果通过主证找不到方证的线索，可以从兼证入手。
案例七
患者痰多一年，清晨咳淡黄色痰，轻微咳嗽，一年前有肺炎病史，舌苔黄腻，噩梦多，口黏腻。
予黄连温胆汤：黄连3g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，枳壳10g，竹茹10g，炙甘草5g。服药一周后痰色转白，痰量明显减少，诉阴囊有潮湿感，加黄柏10g，苍术10g。
案例八
患者咳嗽两年，咽痒咳嗽，咳少许黄痰，舌苔薄黄微腻，脉弦，流脓鼻涕，口苦。
予小柴胡汤合半夏厚朴汤加石膏：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，厚朴10g，茯苓10g，苏叶10g，防风10g，甘草5g，党参10g，石膏20g。
服药一周后症状有所缓解，但不明显，痰量减少，色淡黄，舌苔黄腻，脉弦，自觉咳嗽减少20%-30%，没有达到我的预期目标。后追问，患者大便干，有胆囊息肉病史。遂进行腹诊，结果腹部有抵抗感，于是予大柴胡汤：制大黄5g，柴胡10g，黄芩10g，枳实10g，法半夏10g，生半夏10g，防风10g，甘草5g，生姜3片，红枣5枚。
咳嗽明显好转，白黏痰，舌苔黄腻，大便仍偏干。改制大黄10g，加木蝴蝶。服药一周后，咳嗽基本消失。另外我给大家推荐陈无择的麦门冬汤，此方虽然不是《伤寒论》和《金匮要略》里的方子，但是效果非常好。药物组成：桑皮、紫菀、麦冬、半夏、淡竹叶、白芷、党参、钟乳石、甘草。临床经常碰到这种情况：咳嗽而痰咳不出，或咳嗽而口干舌燥，或咳嗽有黄痰，或咳嗽时间长。运用此方治疗上诉这种情况效果非常好。
案例九
患者咳嗽两月，少痰，舌苔薄黄，脉浮，予陈无择的麦门冬汤加防风。
服药后夜间无咳嗽，白天咳嗽好转一半，喉中仍有痰堵感，舌苔薄黄，舌质偏红，脉弦滑。继续予原方加木蝴蝶6g，桔梗10g。
细心的朋友发现我的很多方子中都有防风，其理论来源于《岳美中论医集》：“凡治病，应当适应体内之自然抗病能力，因势而得导之，伤风咳嗽吐痰，是体风驱逐风寒外出之表现，医者从而用药肋其驱邪外出，所以，治疗伤风咳嗽，唯一方法，就是宣达，荆防，是宣达疏解的药物，荆芥能疏解肩背之拘急，防风能疏解两太阳之头痛，且荆芥佑以薄荷，能使风热之邪从鼻泄出，共奏宣达之功效，贝母，杏仁，为治咳嗽之效药，桔梗能开肺祛痰，凡伤风咳嗽不爽者，用之最宜。'
《胡希恕医论医案集》：“若喘非由外感诱发，又一年四季不分轻重，不受季节时令影响者，多为瘀血性的喘息，主以大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方或与桃核承气汤合方治之，此视大便干或不干的情况适证选用之。此类瘀血性的喘息虽较上为少，但遇此证非用此方不可，应注意。若为瘀血性的喘息又有风寒诱发者，则宜大柴胡汤与葛根汤、桂枝茯苓丸的合方。有的更宜加石膏。”
曾治疗一个咳嗽2个多月的老人，人民医院检查未明确诊断，咳嗽无痰，干咳为主，日夜不停，无明显诱因。予小柴胡汤加半夏厚朴汤，效果不明显。于是我想到胡老对瘀血咳的论述，发现患者舌下静脉瘀曲，遂予小柴胡汤加桂枝茯苓丸，服药一周后咳嗽明显好转，二周咳嗽消失。
四、从专病角度谈方证相应。
呼吸科有张专病方麻杏石甘汤，常用于治疗肺炎，可缩短退热时间，而且发热不容易反弹。因为运用麻杏石甘汤治疗肺炎多联用西药，所以这里就不举病例说明。
另外如麦门冬汤加当归治以干咳、少痰、舌红苔少为特征的咳嗽，张景岳的金水六君煎治以白黏痰（甚则有咸味）为特征，伴有腰酸的咳嗽;金匮肾气丸治疗COPD之类的慢性咳喘病，小陷胸汤合小柴胡汤治以咳嗽导致胸口不适（心下按之痛）为特征的咳嗽，方证相应，效果均佳。
讨论：
zure：高医生可否再讲下肺炎的咳嗽和COPD的咳嗽，感觉这两类比较难治。
高广飞医师：肺炎咳嗽出现怕冷的症状用麻杏石甘汤，如果没有怕冷，用小陷胸汤较多。COPD的咳嗽，常用小青龙汤、金水六君煎、金匮肾气丸。小青龙汤方证如前所述。金匮肾气丸常出现腰以下怕冷，或腰以下无力感。金水六君煎治疗咳嗽咳白痰，量多易咯，甚则有咸味。
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