整理：儿科医声
来源：广州市妇女儿童医疗中心 第4期
为助力广大新生儿科医生的学习与进步，将优质的新生儿疾病诊疗经验与国内的同道分享，提高国内新生儿疾病诊疗的规范化水平，儿科医声联合国内多家顶级医院新生儿科共同打造查房系列栏目——《新生儿科 百院大查房》，并在儿科医声app上每周定时更新。
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机械通气目前已发展到涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等多方面的重要干预措施，并主要通过提高氧输送(DO2)、保护肺脏、改善内环境等途径，成为治疗多器官功能障碍综合征 (MODS)的重要手段。不同疾病对机械通气具有特异性的要求，机械通气时需要通过吸气和呼气过程中的容量、流速、压力和时间的调节以达到治疗的目的。新型呼吸机不仅能够提供气道阻力、高位与低位拐点等各类相关参数，同时可提供压力、流速及容积变化曲线和各类呼吸环，为临床治疗和及时撤机提供量化和动态依据。熟练掌握呼吸机使用必须了解呼吸力学和波形形成原理，及时识别波形改变和调整呼吸机参数。本期特邀广州市妇女儿童医疗中心的陶莉教授，就“呼吸机波形意义”展开教学查房，并对一则临床病例进行深入探讨，共同学习不同通气模式下呼吸机波形的临床意义，并为机械通气治疗时如何正确选择通气模式、设置合理参数提供思路与建议。
· GA 26W，BW 900g，Apgar7-9-9
· 当地治疗3天，2019年9月21日转入我科
· 入院第11天-20：00
» 人机对抗，SPO2↓ 75-81%
» SIMV:PIP 20cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 30%，RR 45次/分）
» 2.5号插管，1.05kg
» 自主呼吸强，双肺呼吸音极低，对称, 无明显呼气相漏气音，无明显啰音
可能原因？
分泌物多？PIP不足？脱管？肺部病变加重？NRDS？
还需要获得哪些信息？
图2-3. 2019年9月21日入院时检查结果
图4-5. 2019年9月26日检查结果
图6.图1.入院第11天20:00病情变化时呼吸机波形，面板数据提示VTi与VTe存在很大差异
考虑存在气漏！重新更换3.0号插管
未改变参数下，SPO2改善，人机对抗好转
· 入院第11天-21：30
» 再次出现人机对抗，SPO2↓ 75%
» SIMV:PIP 20cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 30%，RR 45次/分）
» 3.0号插管，1.05kg
» 自主呼吸强，双肺呼吸音极低，对称, 无明显呼气相漏气音，无明显啰音
可能原因？
分泌物多？气漏PIP不足？脱管？肺部病变加重？NRDS？还需要获得哪些信息？
图7-8.重新审视这两张X片
图9.入院第11天21:30病情再次变化时呼吸机波形，面板数据显示VTi与VTe较为接近
图10. 呼吸机面板显示的P-V图形
图11. 正常P-V图形
结合听诊，及P-V图形
考虑为肺泡通气不足
给予肺募集策略、
提高PIP（20-25mmHg）及PEEP(6-8mmHg)
人机对抗缓解、SPO2回升
入院第11天-22：30
· 再次人机对抗，SPO2↓ 72%
· SIMV:PIP 25cmH2O，PEEP 8cmH2O，FiO2 30%，RR 45次/分）
· 3.0号插管，1.05kg
· 自主呼吸强，双肺呼吸音对称,可闻及较弱肺泡通气音，无呼气相漏气音，无明显啰音
可能原因？
气漏？气胸？PIP不足？
还需要获得哪些信息？
图12.入院第11天患儿液体出入量
· 复查胸片、血气
· 全身皮肤较干燥
» 血压无明显波动
» 尿量无明显减少
· 限液110ml/kg
· 肠道喂养量差
· 体重增长不理想
· 当时TPN 4.6ml/h 多巴胺5ug/kg.min
图13.病情变化当晚（10月1日）复查胸片
图14.床旁心脏彩超检查
结合复查胸片及心脏彩超结果
考虑存在右心血流不足
肺血流减少
通气/血流比例失调
↓
给予10ml/kg NS
多巴胺提高7.5ug/kg.min
↓
SPO2回升
图15.10月1日23：39血气检查结果
后续，根据血气结果
给予2/3张 NS 5.5ml TPN 4.5ml
↓
2019-10-2 7:00
无明显人机对抗
参数可下调
· 机械通气治疗时，要评估其病理生理状态，设置合理参数
· 病情发生变化时，对患儿治疗有充分了解，仔细查体、对比
· 形成初步思路：人？管？机？
· 开具必要辅助检查，而不是大而全
· 切忌盲目提高参数而导致“无参”可调
· 本例患儿
» 第一次变化时，重新插管是唯一方案，或其他考虑？
» 第二次变化时，PIP最优化设置？听诊？胸片？
» 第三次变化时，PDA是否需要处理？
广州市妇女儿童医疗中心新生儿专业是广东省临床重点专科，广东省和广州市卫生系统特色专科、医院内重点和优先发展专科以及全国首批新生儿专科培训基地。新生儿医学中心具有新生儿重症监护病房（NICU）、新生儿内科、新生儿外科、新生儿筛查中心的完整的专业体系；开展了从高危新生儿的产时监护到产后救治、先天畸形的早期手术、胎儿和新生儿围术期监护、常见遗传代谢疾病筛查以及新生儿听力、早产儿视网膜病筛查，以及危重新生儿转运等系统、全方位的新生儿诊断、监护与治疗，形成了具有较大优势的技术特色。
新生儿医学中心以新生儿重症监护中心（NICU）和新生儿筛查中心为核心，以各相关专业为依托，以危重新生儿转运以及各地、市县基层医院为网络，继续完善和加强新生儿专业基础和高新技术建设；重点开展极低和超低出生体重儿的临床管理，新生儿、早产儿脑损伤的系列研究，新生儿肺损伤的系列研究，新生儿营养及肠道疾病的研究，新生儿先天感染和遗传代谢病筛查，新生儿听力和早产儿视网膜病的筛查与干预研究，胎儿疾病的诊断与宫内治疗，围术期监护等。妇儿中心引进美国费城儿童医院顶级医生奖获得者、知名新生儿重症救治及婴儿慢性肺疾病专家张华岩教授为新生儿医学中心主任，与费城儿童医院新生儿科建立全方位合作，增进国际间的学术交流、借鉴国外的先进技术和经验以提高自身的专业水平；培养一批具有过硬临床诊疗技术、具备较高学术素养的学术骨干，造就一支结构合理、整体素质较好、具有发展后劲和潜力的专业技术队伍。中心目前开展高频振荡通气技术、NO吸入治疗技术、ECMO技术、血液净化技术及亚低温治疗等多项危重症新生儿治疗项目，并且从新生儿产时抢救开始，直至出院后高危新生儿随访，建立一系列专业团队，以进一步提高早产儿和危重新生儿的的存活率及生存质量。
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