北京中医医院皮肤科
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2022
HELLO SPRING
讲者介绍
讲者介绍：蔡玲玲，副主任医师，博士，北京中医药大学东方医院皮肤科副主任医师。现任学术兼职：中华中医药学会中医外治分会委员、中华中医药学会外治分会美容外治专委会副主任委员、中华中医药学会皮肤科分会青年委员会秘书、中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会常务委员、北京中医药学会皮肤科分会秘书、中国民族医药学会皮肤科分会常务理事。
春日不负好时光
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中医外治包括针刺、艾灸、放血，火针和穴位注射，在治疗带状疱疹方面，这几项都可以用得上。早期我比较推崇火针，因为早期水泡比较多，第一个是火能燥湿，火针扎透皮肤一定深度，会经开放的通道把多余的液体引流出来，所以疱就很容易干燥结痂；第二，病毒不耐高温，通过火针进行治疗，能够早期把病毒杀灭得比较好，及时止损，这样病毒对神经损伤能够减到最低，留下后遗症的概率就非常小了。还有艾灸，中医说虚则灸之，所以有些带状疱疹不是热毒很重，反而是个虚证体质。体质虚正气不足邪气才反复留恋不去，所以虚证病人我们可以艾灸，艾灸某些穴位或者艾灸一下局部进行温针灸的结合。放血有两个好处：一方面因为带状疱疹基底部比较红，这种炎症状态下放血可以促进炎症因子释放，中医认为放血可以清热解毒，把热毒随血泻出去，所以病毒浓度也可以得到减少；第二就是日久者，瘀者体质要放血，放血有活血作用，淤血不去、新血不生，放血可以促进新血的产生，淤血得去了，新血得生，这样对预后也非常有好处。再讲一下针刺，比如疱疹局部我们可以进行针刺，疼痛的部位像阿是穴可以针刺，另外疱疹有很多种体质，针对不同的邪气有不同的针刺方式，所以针刺我们今天会讲到不同的方式，我们如何去思考，如何去给他配穴位。关于穴位注射，一般带状疱疹有常规的西药治疗，包括抗病毒药的口服，营养神经药的口服或局部注射，还有止疼药的备用。穴位注射我们一般用的是腺苷钴胺和甲钴胺这种营养神经的药物，但是如果病人疱疹在头部或下肢，离臀部比较远的位置，这样浓度可能相对较少。我们希望它直达病所，发挥更好的疗效，可以进行疱疹疼痛部位局部的注射，可以阿是穴进行穴位注射。
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再来看针刺的一些思路，辨证论治和随症加减。其实中医的针刺也好、中药也好，我们针药并用的时候，思路非常相通，无非两种策略有所不同。带状疱疹我们比较常见的像肝的类型，病人情绪不好，肝郁，好发部位像胸胁部为主，肝郁者我们可以使用外关、太冲、期门和膻中疏肝理气，主要病人还在气分为主的，疏肝理气为主要治疗穴位。那么肝郁类型的和肝经湿热有所不同，他的水疱还不是特别多或特别大，有的人疱疹水疱不是很多的，疱不多、胀疼的这个类型，胀疼常有生闷气，气机不通为特点，所以这时我们选择肝郁证的治疗方法。如果患者的疱比较多，而且局部灼热疼痛，辨证以湿热为主的，我们可以选清热除湿穴位，像曲池、阴陵泉、阳陵泉和水分，这样来配穴清热除湿效果会更好。当然这个配穴是在疱疹局部以外的时候，根据症状、证型、体质在配穴位。
带状疱疹有虚有实，比如阳虚证，有的疱疹病人体质比较虚，手脚冰凉，平时怕冷的体质，一遇凉胃就不舒服，对阳虚证者，因为阳虚者不能够运化水湿，可以导致疱疹，另外阳虚者，阳虚则内寒，气血不通，血瘀而疼痛，温阳能促进湿邪的转化，也能促进血液流通，所以我们可以选择关元、气海、肾俞、至阳穴等进行针刺、结合艾灸，我们可以做点温针灸的方法。另外还有脾虚，因为疱疹皮损特点以水疱为主，所以中医认为水疱、渗出、糜烂归脾，脾虚症状中也包含吃饭不香，纳差，纳谷不馨，还包括倦怠乏力、舌胖大齿痕这些脾虚的表现，我们选用健脾的方法，选择脾俞、胃俞、中脘、建里、足三里进行针刺，有些部位可以结合艾灸，比如说足三里可以艾灸，脾俞、胃俞可以用温针灸这样的治疗方法。
带状疱疹到后期瘀血是主要矛盾，带状疱疹早期有水疱皮损，后期皮损几乎都快好了，没有什么痕迹了或者留下一点印子，但疼痛是主要矛盾，所以解决疼痛这个症状，中医认为不通则痛，常见的以血瘀为主，重点讲活血化淤止痛，可以选膈俞、血海、气海和支沟，支沟能通行三焦，能够通过行气化瘀，把气血给通开了，后期可以配这几个穴位。也有些病人早期痰湿没化开，痰湿仍然在，到后面我们就认为湿久必瘀，这时候这种湿瘀互结、痰瘀互结的体质，就要化痰湿，要活血化瘀，所以可以选择膈俞、血海来活血化瘀，阴陵泉、丰隆来化痰湿。这种配穴思路，我们看得比较直观，同时这个思路我们如果换成纯中药也是一样的，化痰的方法加点活血化瘀的方法，可以两两结合。如果因为疼痛比较厉害导致睡不好觉，或者有些病人在疱疹之前就长期睡不好觉，心烦失眠，长期睡眠质量不好导致免疫力低下而患疱疹的，无论是先因为睡眠质量不好得疱疹，还是因为疱疹疼痛不适影响睡眠，我们可以配安神助眠的穴，睡眠好的话人的整个状态会恢复得比较快，所以可以配点像印堂、安眠、申脉、照海、内关等帮助改善睡眠。
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对于疱疹我们也提出了虚则补之，实则泻之，比较忌讳看到疱疹认为就是实证，所以早期的疱疹不管什么体质都一味地清热解毒、泻火除湿，这样可能体质虚者，越泻越虚，反而导致病人的预后不佳。所以病人来看病的时候，第一就分析好，先是病的诊断，病人证型的分析，可能是虚症或者是实证，也可能虚实夹杂。如果是一个虚证为主的话，我们可以虚则灸之，因为艾灸可以达到调理脏腑，温阳活血，通络止痛的功能。阳虚证则关元、气海、肾俞艾灸；脾湿证者，脾俞、胃俞、中脘、建里、足三里，我们也可以进行艾灸，可单纯去灸，当然更好的是，先针刺再艾灸，温针的好处是能够让热随这个针往里面渗透得更深一些，这样深部的效果会更好，所以临床中我们用温针灸更多一些。比如脾俞、胃俞，早期出水疱的时候我们可以通过健脾胃来运化水湿，中医讲脾主运化水湿。如果到后期，虚证我们灸脾俞、胃俞可以运化气血，中医认为脾胃为气血生化之源，到后期因为气血的亏虚达到不荣则痛的这种结果，所以我们运化脾胃，化生气血来濡养肌肤、濡养神经促进康复。温针灸的结合就是能够达到更好的补气通阳、活血通络效果，我们可以先把毫针上面绑一点艾条、艾绒，然后再扎进去、再点燃，或者针刺之后马上用艾条沿针刺这个部位，循经进行悬灸法，循着经络去艾灸，经络可能是长的或者圆的走形，艾灸让热能够直接渗透进去，一般我们要保持两厘米左右距离避免烫伤局部。
此外关于拔罐，拔罐有通络活血止痛的效果，这种虚则留之，体质虚者我们可以留罐，那么实证我们可以走罐，瘀则放之，有瘀血可以刺络拔罐，刺络拔罐我一般先用注射器针头先局部放放血，然后戳破皮下，这样拔罐能把瘀血放出来。
关于带状疱疹治疗，邪气里面第一个我们就从血论治，包括这个体质中血瘀或者血虚两种类型最为常见。中医认为血虚，不荣则痛，所以局部阿是穴加上脾俞、胃俞、肾俞等来补益；血瘀者不通则痛，所以局部阿是穴加上血海、膈俞等来活血止痛。血瘀者局部放血，我们要深刺而不是浅刺，要多放点深层的血，改善深层的血液循环。血虚者我们尽量不要放血了，血虚者我们可以针刺加艾灸，虚则补之，艾灸加针刺来刺激穴位。
临床中除了针刺之外要结合药物去治疗，比如血瘀者放活血化瘀的药，比如三七、红花，而血虚者我们可以放点当归、鸡血藤这种补血活血通络药物，此外还可以联合加上点补气活血的或行气活血的，血的疾病还要联合气分药物去治疗，不只在血分，还有气分的联合。中医说气和血，气能够行血，气能够生血，气能够化血。之前我们也做了个研究，给病人局部针刺，针刺前它的颜色是发白的，针刺之后动态观察，颜色从白色变成黑色了，所以针刺之后，针刺周围的血供会立刻得到改善。另外放血的优势在于清热解毒，清热解毒把热随时泻出去了，这样能够活血祛瘀生新，促进气血的流通，瘀血得去新血得生。
带状疱疹除了从血论治还要从湿去论治。湿一般分寒和热、痰湿，体质偏寒阳虚者或者湿热，分这两种类型最为常见。中医认为诸湿肿满，皆属于脾，所以湿要从脾的经络去找些穴位。此外，如果痰湿阻滞导致清气不升，浊气不降，气机也不通，所以不仅仅要化湿气，阴陵泉、丰隆等化湿气，还要加点行气的穴位，比如说气海穴。如果湿和热相搏结，局部水疱皮损灼热疼痛，另外患者苔比较黄腻等，这时需要清热除湿，可以选用曲池、阴陵泉、阳陵泉和水分帮助清热除湿，尤其阳陵泉善于清肝胆经的湿热。而关于水湿，中医认为火能燥湿，水火是个制约对立的关系，水可以灭火，火也可以制水，所以火针的优势在于促进局部的渗液流出，促进局部干燥，火能够燥湿敛疮，促进局部干燥。如果有水肿我们扎火针肿液就从局部冒出来了，很快的肿就能得到消退。
另外，我们从脏腑的角度来谈谈这个疾病，比如说心主血脉，所以脉道通利与否，是跟心有关系的，这个人比如说他容易血瘀的体质，我们也可以从心论治，比如配点心经的穴位。另外心主神志，很多疱疹患者睡眠也不好，可以通过从心来安神来调神，安神来助眠，通过心经的穴位来改善睡眠质量，促进心的经络脉道流通，促进改善这种疼痛的症状。再来看疏肝，肝能调节气机，所以当时患者有这种肝郁气滞的体质可以从肝经去论治，可以搭配肝经上的一些穴位，比如肝郁化火的可以配太冲，如果肝气郁结可以配期门。另外肝能调节情志，平时这个病人情绪比较压抑，爱生闷气，可以从肝经选一些穴位来舒畅调节情志。或者部位好发于胸胁，因为肝主胁肋部，有胸胁部位好发，也从肝经去论治。五脏六腑中，肺主气司呼吸，肺朝百脉，所以如果说病人气虚、说话有气无力、气短，可以从肺经上选穴位来补益，比如选太渊穴可以补益，来帮助补气提气。如果这个气机壅滞，呼吸不畅或者伴咳喘者，我们还可以扎尺泽等穴位。五脏里面从脾胃论治，一方面运化水湿，另一方面脾胃还能运化气血，气血虚者我们可以从脾胃的经络上来选穴，中医认为宁失其穴、勿失其经，所以经络我们要掌握好，如果他的这种病症，跟五脏里面某个脏关系最密切，我们以这个脏的经络为主来进行配穴治疗。还有的人疱疹的部位，从头上到脚都有，那么可以沿着疱疹部位的经络来进行针刺，可以循经论治。还有就是肾，肾藏精而化血，所以精血亏虚者，甚至严重者，这种头晕、头空痛或者腰酸乏力、特别是肾虚者，我们可以选择肾经上的穴位，此外肾主水液代谢,水湿比较重，如果有腹泻、经常大便溏稀、然后疱液水湿比较重、又伴有肾虚症状者,也可以从肾进行论治,因为肾主水液代谢,所以我们从肾经上选穴来调节水液代谢。中医认为脾主水湿,肾主水液代谢,所以说湿邪更严重者,我们可以从脾肾联合治疗。我们根据脏腑论治，除了脏腑本身经络之外，还有背俞穴可以搭配着用。
说完刚才那些辨证方法之后，其实临床中我们可能很多症状、体质，更多是用中药来治疗,而我用的最多就是近治原则、直达病所的治疗方法，局部皮损主要是会用针灸,那么早期我们是先火针，然后让疱液干燥，得到更好的灭毒效果，火针之后，把疱给擦干净了，基底红色部位再进行放血治疗，放完血之后在这些皮损部位进行围刺,所以我们的步骤是:先火针、后放血、再针刺,或者先火针、再针刺、再放血这两者都可以，但早期的一定是火针放第一位,先做火针让疱液干燥,而不是我们在火针之前进行各种治疗，可能疱液中含有病毒，把病毒扩散出去了。
未完待续
文字整理：北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
本期责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院
本文根据蔡玲玲在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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