急性大面积脑梗死合并心肌梗死，如何选择抗血小板药物?

在临床征战多年的你，总会遇到这种尴尬：患者急性心肌梗死又合并脑梗死，怎么用抗血小板药？

就急性冠状动脉综合征而言，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板就是标准治疗，但对于脑梗死而言，可能存在出血性转化，即缺血梗死区域内继发出血，无论它是脑梗死的自然转归过程，还是抗栓之后的并发症，均可加重病情导致病情恶化甚至死亡，因此双抗并不适合大面积脑梗死的患者。

尤其让人郁闷的是，到目前为止，无论是心肌梗死合并脑梗死，还是后者并发前者，针对如何选择抗血小板治疗均没有指南明确推荐和专家共识建议。

怎么办？北京大学第三医院郭丽君和孙丽杰认为，临床实践中遇到这样的患者最好制定个体化治疗方案。

首先，要借助危险分层模型，充分评估患者的缺血复发和出血风险。其次，要明确每种疾病的发展趋势和生命危害程度，分清主次。再者，对先发大面积脑梗死继发心肌梗死的患者，应尽量避免急诊介入治疗以减少对双联抗血小板的依赖。

对于伴有高出血转化风险的患者，要尽量推迟启动抗栓治疗的时间，如在发病1~2周后开始氯吡格雷或阿司匹林单抗血小板治疗，避免同时使用肝素抗凝治疗; 若必要，冠状动脉造影和（或）介入治疗建议在脑梗死3个月后进行。

这些高出血转化风险包括心原性栓塞（心房颤动或心室附壁血栓）、年龄＞70岁、接受抗栓治疗（尤其是抗凝治疗）、溶栓治疗、卒中严重程度、梗死体积、既往卒中史、遗传因素、eGFR（估算的肾小球滤过率）、既往出血史、血小板计数低和高水平高敏C反应蛋白等。

若大面积脑梗死继发于心肌梗死直接PCI的患者，最好停用双联抗血小板治疗，尝试保留氯吡格雷，避免同时联用肝素，一旦转化出血，应考虑停用所有抗血小板药物，根据出血量和病情变化，5~7 d后考虑单药治疗。

来源：中国心血管杂志, 2015, 20:100.