痛风病例分析：用非布司他把尿酸降到了80，为什么医生建议停药？

最近有这样一个痛风病例：一位新的痛风患者，44天前第一次痛风发作，在服用非布司他降酸之后，血尿酸竟然下降到只有86.8微摩尔每升。医生惊诧了，于是建议他把非布司他停掉。对于痛风的降酸治疗，一般的常识是：痛风的降酸药物需要长期甚至终身服用，血尿酸能够长期稳定达标之后，再找到可维持达标的最小药物剂量。

对普通的痛风患者，血尿酸控制在360微摩尔每升以下即为达标，对于有痛风石的患者，血尿酸则需控制在300微摩尔每升以下。这是因为：血中尿酸的饱和浓度是420微摩尔每升，只有在血尿酸浓度没有饱和时，痛风患者关节内已经沉积的尿酸结晶才会重新溶解入血，再经肾脏代谢随尿液排出体外。从这个意义上说，血尿酸浓度越低，关节内的尿酸盐结晶就能溶解的越多，对痛风病情控制越有利。

那么，医生为什么会建议停药呢？

正常的尿酸水平对人体具有重要的生理功能，体液中的尿酸含量变化可以充分反映人体代谢、免疫功能状况。尿酸具有清除氧自由基的作用，能防止细胞溶解凋亡，维持人体的免疫能力；尿酸还能保护肝、肺、血管内皮细胞，防止细胞过氧化，延长生存期，延缓自由基所引起的器官退行性病变。人类比其他低等动物更长寿，且罹患与老化相关的肿瘤较少，其中很重要的一个原因就是人类的血尿酸水平比它们更高。

临床上，当血尿酸水平低于120微摩尔每升时，就可定义为低尿酸血症。也就是说，尿酸太低也是一种病，它会让你老得更快，甚至还可能要命！在痛风降酸和整体健康情况之间选择，相信多数医生会倾向后者。一般来说，健康成年男性的血尿酸水平为150到420微摩尔每升，60岁以上男性的血尿酸水平为250到480微摩尔每升，儿童的尿酸清除能力较强，其血尿酸参考值在180到300微摩尔每升之间。

另外，有些痛风患者可能会想，同样是用非布司他，为啥我的尿酸却总是在300多、400多呢？这个事情确实很难说清楚，比较合理的解释是：

1、用药剂量不同。非布司他的推荐起始剂量是40毫克每天，2周后监测血尿酸水平，血尿酸不达标者，加量至80毫克每天，最高剂量可至120毫克每天。很明显，药物剂量越大，降酸效果会越明显。老痛风们已经有丰富的用药经验，为防止降酸过程中的痛风二次发作，他们往往会选择更小的起始剂量。需要提醒的是，非布司他80和120毫克剂量的心血管不良事件的发生率会增加；

2、尿酸池大小不同。资料显示，正常男性体内的尿酸储存（尿酸池）平均为1200毫克，而痛风患者的尿酸池为2000到4000毫克，有痛风石的甚至高达18000到31000毫克。前面提到的痛风患者，因为是第一次痛风发作，关节内沉积的尿酸盐结晶可能不多，因此尿酸池较小，在用药一段时间后，关节内已经没有尿酸盐结晶可以溶解入血，再加上非布司他强大的抑制尿酸生成的能力，因此血尿酸水平下降到了86.8微摩尔每升。老痛风的情况则不同，关节内大量的尿酸盐结晶在源源不断地进入血液中，血尿酸更高也就不足为奇了。

最后，我们就这个痛风病例再提出两点思考：

1、只经历过一次急性发作的痛风，有没有必要进行药物的降酸治疗？虽然多数患者会在2年内痛风复发，但也有患者可终身只经历一次痛风发作，这种情况仅见于血尿酸浓度升高很少，且24小时尿尿酸的正常患者。为避免过度治疗，大多数的专家和痛风指南认为，应在第二次痛风发作后，再开始药物的降尿酸治疗。

2、血尿酸水平下降得越低，停药后会不会反弹得越明显？从目前降尿酸药物的作用机制来看，降尿酸药物只是作用于尿酸升高机制的下游，但并没有根除引起高尿酸血症的原因，因此停药后血尿酸会再次升高。如果关节内还有沉积的尿酸盐结晶，它们也会溶解入血。这样从数值上看，血尿酸水平下降得越低，确实在停药后会反弹得越明显。