无影灯下的精准医学之路
2017年St.Gallen国际乳腺癌会议外科部分
当地时间3月15~18日，两年一度的国际乳腺癌盛会——第15届圣加伦（St.Gallen）国际乳腺癌会议于奥地利维也纳召开。本次大会吸引了来自全世界近90个国家和地区的乳腺癌专家共聚一堂，分享最新的研究成果，共同探讨乳腺癌热门话题和争议，并将根据过去两年内出现的治疗新证据，形成最新的早期乳腺癌诊疗共识。
近年来，乳腺癌的诊疗模式取得了长足的进步，从最早的经验医学，到目前的循证医学，并逐步向精准医学目标靠拢。最早单一的外科局部治疗概念已被选择性的局部治疗与合理的全身性综合治疗替代，全身性综合治疗也由循证医学逐渐走向精准医学。根据乳腺癌分子分型选择不同的治疗方法，运用最新的分子病理技术寻找关键靶标并给予靶向治疗，使得乳腺癌的治疗效果显著提高。本次会议的主题即根据乳腺癌患者的临床病理特征和分子分型，对治疗方案进行相应的“增”和“减”（EscalationandDe-escalation），从而最大程度避免治疗不足或治疗过度，实现“量体裁衣”的个体化治疗。
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授担任了本次St.Gallen国际乳腺癌会议外科分会的共同主席，与各位讲者共同探讨早期乳腺癌手术治疗的“加减法”（Surgeryofearlybreastcancer：De-escalationandEscalation）。邵志敏教授也成为该会议历史上第一位担任分会主席的华人专家。
国际专家共识投票一直是St.Gallen会议的压轴大戏。这次国际专家组的53名成员中包括了3位中国专家，分别是中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授、复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授和解放军307医院的江泽飞教授。当地时间3月18日上午，国际专家共识投票现场座无虚席，主席台上53位专家组成员对200余个乳腺癌诊治领域的热点问题投出自己宝贵的一票。投票结果将于两个月后以专家共识形式发表于《肿瘤学年鉴》（AnnOncol），成为全球早期乳腺癌患者诊疗的重要参考依据。本文对专家共识投票的手术治疗部分进行介绍。
原发灶手术
保乳手术切缘的定义
对于导管原位癌（DCIS）保乳手术后计划全乳放疗的患者，61.5%的专家认为最小可接受切缘为2mm无瘤切缘。本次会议未对浸润性癌保乳手术切缘进行投票。2015St.Gallen专家共识支持最小可接受切缘为“无浸润性肿瘤或DCIS印染”。预计本年度共识在这个问题上不会有大的更新。
保乳手术的禁忌证
在2015St.Gallen专家共识中，重复切取切缘有浸润性癌或DCIS残留以及保乳术后无计划行放疗是保乳的绝对禁忌证；而2013St.Gallen专家共识中的保乳相对禁忌证（小叶组织来源、广泛导管内成分、年轻、多灶或多中心和不良生物学亚型），在2015St.Gallen专家共识中已不再提及。本次专家共识投票中，大部分专家认为只要达到阴性切缘并保证术后放疗，无论是分布于同一“象限”2个以上肿瘤灶（多灶性）患者，还是分布于一个以上“象限”肿瘤灶（多中心性）患者，均可应用保乳治疗。类似的，在“切缘范围是否依赖肿瘤生物学特性进行抉择？”问题上的表决，93.5%的专家支持“不需要”。
新辅助化疗后保乳手术
随着乳腺癌治疗的日益进步，新辅助化疗应用越来越广泛，化疗后的保乳率显著提高，腋窝淋巴结清扫及再手术率显著减低。新辅助化疗后合适、安全的外科手术范围也成为了乳腺外科医生关注的焦点。对于新辅助化疗后进行保乳手术及标准放疗（伴或不伴辅助治疗）患者，本次会议的大部分专家（82.1%）不支持肿瘤降期后仍然根据新辅助化疗前肿瘤范围进行切除。但对于这部分患者，无论病理标本有无多灶残留病变，多数专家仍同意新辅助化疗后避免再次切除的最小可接受切缘为“无浸润性肿瘤或DCIS印染”。最后，80%的专家认为新辅助化疗后保留乳头乳晕的乳房切除术是安全。
腋窝手术
前哨淋巴结1~2枚宏转移的处理
根据最新发布的临床研究结果，符合ACOSOGZ0011研究标准的患者中有84%仅须行前哨淋巴结活检，随访13个月无腋窝复发，大大减少了不必要的腋窝损伤。因此，2015St.Gallen专家共识支持将ACOSOGZ0011研究结果在临床实践中推广。今年专家共识投票中，对于前哨淋巴结1~2枚宏转移的患者，绝大部分专家明确赞成行保乳及术后放疗（标准切线或高切线）患者可免除腋窝淋巴结清扫，而且不需要考虑肿瘤的生物学特性（如激素受体阴性、脉管癌栓阳性以及组织学分级为3级等）。
有意思的是，对于全乳切除后计划行淋巴结放疗的患者，绝大部分专家（84.6%）支持可以不行腋窝淋巴结清扫，这与前两次投票结果有较大差别（2013、2015两次投票中，针对该问题专家组的意见一分为二）。对于全乳切除术后无计划放疗的患者，85.7%的专家反对不行腋窝淋巴结清扫。
新辅助化疗后腋窝手术
大部分专家（95.7%）支持对于临床淋巴结阴性（触诊和超声）患者行前哨淋巴结活检；而且，相比较新辅助化疗前，新辅助化疗后是前哨淋巴结活检的最佳时机（有60.0%专家支持）。
另外，对于诊断时临床淋巴结阳性而新辅助化疗后肿瘤降期的患者，一半以上专家（53.6%）认为新辅助化疗后1~2枚前哨淋巴结的检出是不够的，3枚及以上前哨淋巴结的检出才能保证准确性（52.2%支持）。在这种情况下，即使只有一个前哨淋巴结存在宏转移，也需要行腋窝淋巴结清扫（80%专家支持）；但是对于新辅助化疗后前哨淋巴结微转移的患者是否可以避免腋窝淋巴结清扫的问题，专家组存在较大的分歧，48.5%专家认为可以避免，而45.5%认为不可避免。
同位素前哨淋巴结显影结合超声引导下穿刺活检判定前哨淋巴结转移的研究已有开展，但尚无足够依据。
随着前哨淋巴结活检术的推广，如何选择合适的人群进行前哨淋巴结活检，甚至进一步避免不必要的前哨淋巴结手术活检损伤已成为新的研究趋势，期待未来更多的临床研究能够回答这一问题。
总的来说，2017年St.Gallen国际乳腺癌会议外科部分对于保乳手术以及前哨淋巴结活检术的适应证和禁忌证进行了系统梳理，并对新辅助化疗后的保乳术和前哨淋巴结活检进行了重点讨论。结合正在进行的一系列临床研究，相信未来我们能对这些外科问题给出准确的答案，为乳腺癌外科治疗的“加减法”提供坚实的理论依据。
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