关节松动技术

概　　述

关节松动技术(joint mobilization)是现代康复治疗技术中的基本技能之一，是治疗关节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬的一种非常实用、有效的手法操作技术，具有针对性强、见效快、病人痛苦小、容易接受等特点。

一、基本概念

关节松动技术是治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属于被动运动范畴，在实施时其操作手法的速度比推拿术(manipulation)要慢，具体应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。 

１．生理运动（physiological movement）

关节在生理范围内完成的运动，如屈、 伸、内收、外展、旋转等。生理运动可以由病人主动完成，也可以由治疗者被动完成。 

２．附属运动(accessory movement)

关节在自身及其周围组织允许范围内完成的 运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动,一般不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成。例如：一个人不能主动地使脊柱任何一个关节发生分离，或者，相邻椎体发生前后移位、旋转，但他人可以很容易完成上述活动，这些活动就属于关节的附属运动。

３．生理运动与附属运动的关系

当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其生理运动和附属运动均受到影响。通常，生理运动改善之前先改善附属运动；而附属运动的改善又可以促进生理运动的改善。

二、与我国传统医学手法的区别

关节松动技术类似于我国传统医学中的手法治疗，但在理论体系、手法操作及临床应用中，二者均有较大的区别。在我国传统医学中，推拿又称按摩，二者所指相同。但在西方治疗技术中，推拿术与按摩术是两个完全不同的概念。

1.按摩术（massage）

西方的按摩术是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的一些手法操作，其手法比较简单，主要有揉法、推法、扣击法、振颤法。临床上常用来治疗软组织损伤，如烧伤后的皮肤疤痕，肌腱移植或缝合术后的组织粘连和疤痕等。

2.推拿术（manipulation）

西方的推拿术是指作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端，乘病人不注意而突然发力。一般分快速推拿术和麻醉下推拿术2类。临床主要用于治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出、四肢关节脱位后的复位等。

关节松动技术在广义上可以归入推拿术的范畴。由于发展很快，临床应用广，已经形成了独立的体系，与按摩术、推拿术一起共同构成了治疗运动器官疾患的三大基本操作技术。澳大利亚的麦特兰德（Maitland）对这一技术的发展贡献很大，故此也有将其称为“麦特兰德手法 ”或“澳式手法。”

三、手法等级

关节松动技术的一个最大特点是对操作者施加的手法进行分级。这种分级具有一定的客观性，可以用于比较不同级别手法的疗效，也可以用于临床研究。手法分级中以澳大利亚麦特兰德的４级分法比较完善，应用较广(图3-1)。

    Ⅰ级：治疗者在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。

Ⅱ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。

Ⅲ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

上述４级手法中，Ⅰ、Ⅱ级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。

四、治疗作用

１. 缓解疼痛

当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛；同时防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。

2.  改善关节活动范围

动物实验及临床均发现，关节不活动可以引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动技术，特别是Ⅲ、Ⅳ级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。

３.增加本体反馈

目前认为，关节松动可以提供下列本体感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。

五、临床应用

1.适应症

关节松动技术主要适用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍， 包括：（1）关节疼痛、肌肉紧张及痉挛。（2）可逆性关节活动降低。（3）进行性关节活动受限。（4）功能性关节制动。

对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的其它不良影响。

２.禁忌症

关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。

六、操作程序

１．病人体位

    治疗时，病人应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被松动。

２．治疗者位置

    治疗时，治疗者应靠近所治疗关节，一手固定关节一端，一手松动另一端。为叙述方便，本章中凡是靠近病人身体的手称内侧手；远离病人身体的手称外侧手；靠近病人头部一侧的手为上方手；靠近病人足部一侧的手为下方手。其他位置术语与标准解剖位相同，即靠近腹部为前，靠近背部为后，靠近头部为上，靠近足部为下。

３．治疗前评估

手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法(Ⅰ、Ⅱ级)缓解疼痛后，再用大级别手法(Ⅲ、Ⅳ级)改善活动。治疗中要不断询问病人的感觉，根据病人的反馈来调节手法强度。

４．手法应用

    （１）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。一般来说，关节分离垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵引平行于治疗平面。

    （２）手法操作的程度：不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。例如：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩。

（3）手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节如髋关节，胸腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎。

（4）治疗时间：治疗时每一种手法可以重复3～4次，每次治疗的总时间在15～20分钟。根据病人对治疗的反应，可以每天或隔1-2天治疗一次。

5.治疗反应

    一般治疗后即感到舒服，症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在4～6小时后应消失。如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天。如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。手法治疗有时也可以引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应。若治疗后24小时疼痛仍不减轻，甚至增加，说明治疗强度过大或持续时间过长，应降低治疗强度或缩短治疗时间。

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