单全层胰管对空肠黏膜吻合在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用

论著

第四期

单全层胰管对空肠黏膜吻合在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用

Application of single-layer with full thickness of duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy in laparoscopic pancreaticoduodenectomy

杜成旭 李冬瑞 赵伟红 何伟 苏明浩 牙学强 王文斌

河北医科大学第二医院肝胆胰腺外科

通信作者：王文斌，Email：[e-mail]

【摘要】 目的 探讨单全层胰管对空肠黏膜吻合在腹腔镜胰十二指肠切除术中应用的可行性和安全性。方法 回顾性收集2020年1月到2022年1月间河北医科大学第二医院采用单全层胰管对空肠黏膜吻合方式行腹腔镜胰十二指肠切除的45例患者的临床资料，与同期行传统双层胰肠吻合的45例配对患者的临床资料进行比较、分析。结果 90例患者均在腹腔镜下完成胰十二指肠切除术。单全层胰肠吻合患者手术时间为（285.6±92.4）min，中位胰肠吻合时间为20（15,35）min，均显著短于传统双层胰肠吻合患者的(317.0±85.5)min和46(30,58)min，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。两组患者术中出血量、术后并发症发生率、住院时间差异均无统计学意义。结论 单全层胰管对空肠黏膜吻合方式安全可靠，与传统吻合方式相比操作简便、用时短，适合在腹腔镜下应用推广。

全文刊载于

《中华胰腺病杂志》

2023年 第23卷 第4期 258-264页

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胰肠吻合方式与胰十二指肠切除术后严重并发症的发生密切相关，是胰瘘公认的独立危险因素。胰肠吻合方式多样、复杂，仅文献报道的即超过100余种，而腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD）中的胰肠吻合则更为复杂和困难。2020年国际专家共识提出LPD最常使用的为双层胰管对空肠黏膜的胰肠吻合（即传统双层式胰肠吻合）。胰肠吻合的愈合方式内层为胰腺导管上皮与肠黏膜上皮之间的黏膜愈合，外层为胰腺器官与空肠浆膜的纤维愈合，近年来，其实施理念由追求“滴水不漏”的机械连接，过渡到“宽、松、稀”的生物愈合。笔者所在团队自开展LPD以来，对多种适用于腹腔镜的胰肠吻合方式进行了临床实践。秉承操作方式简化的同时保证安全愈合的理念，以单层胰管对空肠黏膜的胰肠吻合为基础进行改良，采用单层胰腺肠管全层+吻合口上下缘8字缝合的胰肠吻合方式即“1+2”式胰肠吻合，其中“1”代表单层吻合，“2”代表2个8字缝合。本研究通过与同期开展的传统双层胰肠吻合患者进行配对比较研究，探讨LPB中应用“1+2”式胰肠吻合的可行性、安全性及优越性。

资料与方法

一、一般资料

选取2020年1月到2022年1月间河北医科大学第二医院行LPD时采用“1+2”式胰肠吻合的45例患者组成“1+2”式组，并配对筛选同期行传统双层胰肠吻合的45例患者组成传统双层式组。纳入标准：（1）笔者手术团队行LPD治疗的患者，胰肠吻合方式为“1+2”式吻合或传统双层吻合；（2）术前影像学证实为单发可切除肿瘤，无血管侵犯，无转移。本研究通过医院伦理委员会批准（批号：2019-R209），所有患者均签署知情同意书。

二、手术方法

1．胰肠吻合前操作：采用气管插管静脉复合麻醉。患者呈仰卧位并双腿分开，脐下置入10 mm Trocar作为观察孔，左右腋前线肋缘下、左右锁骨中线脐上缘分别置入5、12、5、10 mm的4个Trocar，使5个Trocar呈U字展开，建立人工气腹维持12～14 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）气压。术者站于患者右侧，一助站于患者左侧，扶镜手站于患者两腿之间。采取先探查、再游离、之后切除的顺序完成胰头十二指肠切除，按胰、胆、胃顺序进行消化道重建。

2．单全层胰管对空肠黏膜吻合：使用4-0 Prolene TM缝线(26 mm，1/2c双针；Ethicon,New Brunswick,NJ)，吻合口共连续缝合6针，针间距角度约为60°，以胰管及空肠小孔为中心呈辐射状，缝针点距胰腺残端及空肠小孔均约5 mm。具体方法如下：超声刀切断胰颈后，残端面缝扎或电凝止血。确定胰管位置并离断，在对应空肠对系膜缘浆膜面做与胰管位置相对应并且直径相当的小孔，使用一半的4-0 ProleneTM缝线，即45 cm单针线，首先由脚侧至头侧行后壁缝合（图1A）。第1针进针为空肠小孔旁做全层缝合（图2A），出针为胰腺被膜进胰管出（图2B）；第2针及第3针进针均自空肠小孔黏膜进空肠浆膜出，出针为胰腺被膜进胰管出（图2C～2F）；此时根据胰管粗细程度放置或不放胰管支撑引流管。为了方便前壁缝合操作，可先缝合半针，自空肠小孔黏膜进空肠浆膜出（图2G），再进行前壁缝合。由头侧至脚侧缝合3针，进针均为空肠浆膜进空肠小孔黏膜出（图2H、2J、2L），出针为胰管进胰腺被膜出（图2I、2K、2M）。缝合结束后小心轻柔拉紧Prolene线，最后与尾线打结（图2N）。应用4-0可吸收缝线分别对胰肠吻合口下、上缘进行8字加强缝合(图2O、2P）。

3．传统双层胰管对空肠黏膜吻合：超声刀切断胰颈后，游离胰腺残端3～4 cm，在胰腺断端2 cm左右的位置间断缝合胰腺背侧组织和空肠浆肌层，在对应空肠壁上开一小孔，大小与胰管直径相当，间断缝合胰管后壁与对应的空肠黏膜。视胰管粗细置入或不置入胰管支撑管，支撑管游离端自小孔置入空肠远端，间断缝合胰管前壁及对应空肠黏膜，最后间断缝合胰腺腹侧组织与对应空肠浆肌层，完成双层吻合。

三、观察指标和评价标准

患者基线资料包括一般情况（性别、年龄、体重指数）、合并疾病、腹部手术史、术前实验室检查（血白蛋白、总胆红素、CA19-9、CA125）及术后病理检查结果。术中记录手术时间、胰肠吻合时间、胰管直径、胰腺质地和术中出血量。术后明确是否合并胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染、术后出血、二次手术等并发症，并记录围术期死亡和术后住院天数。

评价标准：（1）胰瘘。依据国际胰腺外科研究组（ISGPS）术后胰瘘定义及分级系统分为A、B、C 3级。（2）胃排空障碍。排除机械性胃肠道梗阻，术后1周仍未能进食及长时间鼻胃管引流。（3）胆瘘。术后3 d术区的积液或引流液中胆红素浓度超过血浆总胆红素上界的3倍，可能需要介入穿刺引流，或者因胆汁性腹膜炎二次手术。（4）术后出血。采用ISGPS标准，包括腹腔出血及消化道出血。（5）围术期死亡。术后30 d内发生的死亡。

四、统计学处理

应用SPSS 25统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以［M（Q1,Q3）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结  果

一、基线资料比较

两组患者基线资料的差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。

二、术中指标比较

两组患者均行LPD，无中转开腹病例。“1+2”式组手术时间及胰肠吻合时间均显著短于传统双层式组，差异均有统计学意义；两组间的胰管直径、胰腺质地、术中出血量的差异均无统计学意义（表2）。

三、术后指标比较

所有患者均为R0切除。“1+2”式组术后8例（17.8%）发生并发症。胰瘘7例次（15.5%），其中A级4例，术后引流液淀粉酶升高，3～5 d内降为正常后拔管；B级2例，1例带管11 d后拔管，1例术后5 d腹腔出血行二次止血手术，术中置双腔套管冲洗，15 d后拔管；C级1例，带管出院，术后45 d无明显引流液后拔管。胆瘘1例次（2.2%），带管出院，术后23 d无明显引流液后拔管。胃排空障碍1例次（2.2%），术后1月左右恢复进食。术后出血3例次（6.6%），其中上消化道出血2例，均保守治疗治愈；胃十二指肠动脉出血1例，行二次手术止血。

传统双层式组术后11例（24.4%）发生并发症。胰瘘9例次（20.0%），其中A级6例，术后引流液淀粉酶升高，3～5 d内降为正常后拔管；B级1例，带管10 d后拔管；C级2例，1例术后7 d腹腔出血，行剖腹探查止血术，置双套管冲洗引流，后带管出院，二次手术后52 d拔管，1例带管出院，术后43 d拔管。胆瘘3例（6.7%），均带管出院，1月内无明显引流液后拔管。胃排空障碍2例次（4.4%），术后1月内均恢复进食。术后出血4例次（8.9%），其中消化道出血2例，均保守治疗治愈；胃十二指肠动脉出血1例，行二次手术止血；腹腔内出血1例，行介入治疗止血。两组患者均无术后腹腔感染，无围术期死亡（表3）。

讨  论

胰肠吻合口的生物愈合是近年众多胰腺外科医师推崇的新理念，该理念强调过多的缝合不利于吻合口的愈合，反而可能会提高胰瘘的发生率。其理论基础在于：(1)吻合口针距过小时，胰腺残端的血运会受到破坏；(2)主胰管吻合时被缝合次数越多，胰液顺着针眼外漏的概率越大，导致胰液腐蚀周围血管发生术后出血；(3)缝线过紧时，缝线的切割作用可能会导致部分胰腺水肿坏死。LPD中目前基于生物愈合理念的胰肠吻合方法种类繁多，笔者总结研究后发现创新或改良方式主要是减少吻合口缝针次数。具体分为单层缝合和双层缝合。单层间断缝合如端侧封闭式原位胰肠吻合术式；单层连续缝合如机器人手术中实施的单层连续缝合胰肠吻合术式；单层套入式缝合如改良套入式胰肠吻合、空肠内翻套入式胰肠吻合。双层缝合如洪氏一针法及其相近的双荷包连续缝合、双针胰肠吻合、改良双荷包缝合、改良胰管对黏膜吻合、三针法、双荷包桥接缝合、降落伞式单荷包缝合、降落伞式双荷包缝合、“兵”式胰肠吻合、改良Blumgart吻合。上述方法均通过减少不同吻合方式的吻合口缝针次数，减少缝线对胰腺实质的切割，以达到实现胰肠吻合口生物愈合、简化手术操作步骤的目的。

分析以上研究报道的腹腔镜下胰肠吻合方式，胰腺与空肠的对合方式分为3种：胰腺断面与空肠浆肌层对合、胰腺被膜与空肠浆肌层对合、胰管与空肠黏膜对合+胰腺断面与空肠浆肌层对合（简称双对合）。目前实现双对合的吻合方式均为双层吻合。笔者结合胰肠吻合的病理学愈合方式，认为胰肠吻合实现双对合最有利于吻合口的生物愈合，因此在此基础上进行改良，继续简化操作步骤，采用“1+2”式缝合，进行包括胰腺实质、胰管、空肠的单全层连续缝合。本操作简单，不复杂，容易实施，利用单层缝合的最少针数，实现双层缝合的双对合状态。另外在“1+2”式中，6针辐射状连续缝合符合“宽、松、稀”的要求，保证吻合口血运良好；上下缘8字缝合消除了胰腺断面与空肠浆肌层之间可能存在的潜在腔隙，保证了吻合口的密闭性。本研究结果表明，“1+2”式胰肠吻合的手术时间明显缩短，而胰瘘及其他术后并发症的发生率与传统胰肠吻合方法差异无统计学意义，说明该方法操作安全可靠，可以以最简便的操作达到最理想的效果，适合在腹腔镜下应用，值得推广。

微信号：CJP-2001