指南与共识|精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）

如何引用

中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会.精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）[J].中华消化外科杂志,2024,23(4):514-526.

DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240325-00179.

● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第4期，欢迎阅读、引用

蔡建强教授

王宏光教授

毕新宇教授

作者

中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会  

中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会

通信作者

王宏光，国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科，北京

毕新宇，国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科，北京

蔡建强，国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科，北京

摘 要 

大多数肝脏恶性肿瘤初诊时即处于中晚期，预后不佳。早期诊断和治疗是改善肝脏恶性肿瘤疗效的关键。近年随着肝脏恶性肿瘤治疗方法和理念的不断发展和进步，极大改善了肝脏恶性肿瘤的预后，但是目前外科手术切除仍是肝脏恶性肿瘤治疗的首选方式。精准肝切除是达到最佳手术效果的技术保障，而术前精准评估、术中实时定位病灶和实时引导切除仍是精准切除的重中之重。为提高肝脏恶性肿瘤术前诊断、术中精准切除和术后疗效，中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会及中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会组织行业领域专家，围绕肝脏肿瘤精准定位和导航的相关要点开展深入讨论并形成《精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）》，以期指导临床实践，推动学科发展。

关  键  词

肝肿瘤；精准制导技术；全氟丁烷微球超声造影；精准肝切除；吲哚菁绿；肿瘤消融

肝脏恶性肿瘤主要包括原发性肝癌和转移性肝癌。国际癌症研究机构GLOBOCAN2020癌症统计数据显示：中国原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第5位，每年的死亡人数接近新发病人数^［1］。长期以来，以肝细胞癌为主的原发性肝癌（以下简称“肝癌”）是我国居民的重大疾病负担。近年来，随着手术切除、肝脏移植、消融治疗、介入治疗、放射治疗、靶向治疗以及免疫等治疗方法的发展及综合治疗理念的进步，肝癌预后得到较大改善，但5年总生存率仍低至14.1%^［2］。其主要原因包括：（1）肝癌高危人群筛查普及率低，早期诊断率低，导致70%~80%患者确诊时已是中晚期。（2）目前外科手术切除仍然是肝癌的首选治疗方式，但由于术中肝癌微小病灶检出和安全切缘标定方面的精准性不足，严重影响术后无瘤生存和长期预后，使肝癌切除术后5年复发率高达50%~70%^［3‑5］。

临床常见的转移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma，MHC）主要来自结直肠癌、胃癌和乳腺癌^［6‑8］。治疗有赖于原发肿瘤的生物学特性，因此不同瘤种，方法迥异。乳腺癌、胃癌以及胰腺癌等转移瘤恶性程度高，手术切除后生存率极低，不建议首选手术切除，多需要转化治疗后评价^［9‑11］。结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）是临床最常见的MHC，是可通过外科治疗获得无瘤状态的MHC^{［12‑14］}。与其他治疗方法比较，手术切除仍是最佳选择^{［15‑16］}。CRLM切除术后患者5年生存率为20%~58%，10年生存率为18%~27%，而未经手术切除的CRLM患者中位生存时间仅6~12个月^{［17‑18］}。在手术患者中，R₀切除的5年生存率可达50%，而无法根治性切除的5年生存率<10%。

因此，精准肝切除是达到最佳手术效果的技术保障。其以微创、根治、安全为目的，以最小创伤彻底清除病灶，并保留足够功能肝体积，降低术后并发症发生率、复发率及病死率。在众多核心技术中，实时导航、精准定位是重中之重。

《精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗的中国专家共识（2024版）》（以下简称“共识”），首次把军事学概念“制导技术”引入临床应用^［19］。制导技术的核心是精确引导和精确控制技术，强调定位、导航、命中精度技术兼容，杀伤威力大但附带破坏性小。这与精准外科的技术核心相吻合，特别是近年来新型超声造影剂的发展和荧光辅助技术的普及，使得制导技术在临床实践中成为现实，亟待规范化指导与推广。

本共识依托于中华医学会及中国研究型医院学会，遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》推荐的共识制订程序^［20］。在国际实践指南注册与透明化平台（practice guideline registration for transparency，PREPARE，http：//guidelines-registry.cn）注册，注册号为IPGRP‑2022CN135。参与专家成立指导组、撰写组、讨论组和评估组4个工作组。在肝肿瘤术前诊断、术中扫查、解剖定位导航以及辅助消融与切除等环节提出临床问题，通过Web of Science、PubMed和中国知网等电子数据库，检索并评价2000年以后的文献，形成指导性推荐意见。本共识依据推荐与评价分级系统（the grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）进行证据质量和推荐强度评价（表1和表2）。本共识提供的推荐意见不仅基于证据质量，采用德尔菲法进行专家调研和投票，投票设“同意”“不同意”和“不明确意见，有建议”3个选项，每项推荐意见获得≥75%专家同意方达成共识，可以公布。

一、制导技术指导的精准术前诊断

（一）全面的术前影像学评估

术前影像学评估可进行病灶定性及定位诊断，包括肿瘤大小、数目、位置、肿瘤分期分型以及与重要脉管结构的毗邻关系，是设计手术方案的重要依据。

影像学检查包括超声、CT和MRI，其中钆塞酸二钠MRI（gadolinium‑ethoxybenzyl‑diethylenetria-minepentaacetic acid，EOB‑MRI）是较为特殊的具有肝脏特异性的检查之一^{［21‑22］}。EOB‑MRI检查不仅能动态评价肿瘤的血管性，而且能通过肝细胞摄取造影剂进行肝脏特异性成像，为术前病灶定位和手术规划提供影像学参考。EOB‑MRI检查还可发现额外的小病灶，改变治疗方案。1项回顾性研究结果显示：经增强CT检查诊断为肝细胞癌并制订相应手术方案，再行EOB‑MRI检查，41.2%的肝细胞癌患者治疗方案发生改变^［23］。部分肝硬化患者中，EOB‑MRI检查有助于鉴别肝纤维化导致血流灌注改变以及肝硬化增生结节与小肝细胞癌^［24］。

与增强CT和MRI检查比较，超声造影检查结合了超声与影像对比剂的特点，具有实时动态显像的优势，可以更完整地观察整个血管相表现，为客观评价各时间窗提供更准确的依据。超声造影剂由充气微球（或微泡）组成，经肺排泄，无心肾毒性，不影响甲状腺功能，过敏反应发生率远低于碘对比剂和钆对比剂，适用于肾功能不全患者^［25］。目前我国普遍使用的第二代超声造影剂以六氟化硫微泡（声诺维，SonoVue^®）和全氟丁烷微球（示卓安，Sonazoid^®）为主。全氟丁烷微球不同于其他造影剂，其可聚集在脏器的内皮网状系统，例如肝和脾。该特点与肝实质内特异性巨噬细胞Kupffer细胞（网状内皮细胞）的吞噬作用有关^［26］。全氟丁烷微球被Kupffer细胞吞噬后在一定时间内仍能保持完整并对超声波散射产生谐波进行成像。因此，全氟丁烷微球具有除血管相（动脉相、门静脉相和延迟相）之外的Kupffer相，增强造影效果>1h^{［27‑28］}。由于肝脏病变或肿瘤部位Kupffer细胞显著减少或缺失，在全氟丁烷微球超声造影的Kupffer相期与周围肝实质增强有明显不同，常表现为“黑洞征”。因此，Kupffer相进行全肝扫查，可发现其他影像学检查未发现的新病灶。1项荟萃分析结果显示：全氟丁烷微球超声造影（Sonazoid‑constrast enhanced ultrasound，S‑CEUS）鉴别诊断肝脏恶性肿瘤具有很高的灵敏度和特异度^［29］，高于增强CT检查（灵敏度为95.4%比85.2%，P=0.037；准确度为94.7%比82.3%，P=0.032）^［30］；与增强MRI检查相当（灵敏度为97.6%比85.4%，P=0.125；准确度为84.5%比79.3%，P值未报到）^［31］。若S‑CEUS联合增强MRI或增强CT检查能极大提高肝恶性肿瘤的诊断性能^［32］。使用基于全氟丁烷微球的“缺损再灌注”技术，即在Kupffer相下进行动脉期再灌注显像，可以更好地诊断肝细胞癌，特别是小肿瘤^{［33‑34］}。但S‑CEUS与其他超声造影检查一样，对部分深层的或膈下区域病灶的诊断效能相对有限。而术中S‑CEUS，如腹腔镜超声造影检查，可提高困难部位肿瘤的可见性，并有利于改善外科治疗效果^［35］。

安全性而言，全氟丁烷微球不经肾脏排泄，没有造影剂相关性肾病或肾源性系统性纤维化的风险，可用于肾功能不全患者^［27］。另外，全氟丁烷微球不良反应发生率低，且大部分为轻度不良反应，无相关死亡病例报道^{［36‑37］}。

推荐意见1：推荐MRI或CT联合S‑CEUS检查进行术前评估，有助于精准诊断及手术规划。对于肾功能不全患者，推荐S‑CEUS作为首选的增强影像学检查。（证据级别：Ⅰa，推荐级别：A）

（二）S‑CEUS检查在肝脏微小病灶中的应用

全氟丁烷微球可提供足够的观察时间窗，在行增强CT检查后再行S‑CEUS检查，可以提高对长径<1cm的微小病灶的诊断性能，并有助于精准判断目标病灶边界^{［38⁃39］}。S‑CEUS检查对长径≤1cm的肝脏微小病灶的检出率优于CT检查^［37］，对于长径≤2cm的病灶诊断效能可与增强MRI检查媲美^［40］。1项对肝细胞癌高危患者行S‑CEUS检查的前瞻性研究结果显示：新发现16个灰阶超声未检测到结节，大小为6~13mm，并经组织学证实为肝细胞癌，2个病灶经手术切除、14个病灶行RFA，平均随访2.3年，结节均未复发^［41］。1项纳入656例患者的前瞻性RCT结果显示：与灰阶超声检查比较，S‑CEUS检查可显示更小病灶^［42］。在转移癌方面，1项回顾性研究结果显示：S‑CEUS检查的诊断性能，可发现未被增强CT检查识别的隐匿性病灶，并可改变最终治疗方案^［43］。对于长径<14mm小乳腺癌肝转移病灶，与超声检查比较，S‑CEUS检查展现出更高灵敏度和准确度^［44］。

推荐意见2：S‑CEUS检查能发现其他影像学检查无法显示的微小病灶，可有效提高诊断效能。（证据级别：Ⅰb，推荐级别：A）

（三）CRLM转化治疗后无活性病灶的判断

初诊时仅20%~30%的CRLM患者适合手术治疗^［45］。部分患者在术前接受转化治疗，从而提高可切除性^{［46‑47］}。有研究结果显示：转化治疗的缓解率可达48%~73%，完全切除率可达29%~43%；缓解率和切除率之间存在强关联性^［48］。对接受转化治疗的CRLM使用EOB‑MRI检查评估，可有效确定增强CT检查无法显示的“消失病灶”（disappeared liver metastasis，DLM），指导肿瘤根治^［49］。S‑CEUS检查在诊断CRLM方面具有一定优势。S‑CEUS检查依靠病灶的动脉血管增强程度（相对强化或低血管化伴或不伴边缘样增强），以及门静脉期和延迟期病变廓清的早晚和程度等标准，加上Kupffer相提供的额外信息进行诊断及鉴别诊断，对CRLM的诊断灵敏度增加至80%~90%，特异度达到95%~98%^{［32，50］}，略高于CT检查，与MRI检查结果相当^{［32，44］}。这将有效指导肿瘤根治性手术。

推荐意见3：推荐CRLM病灶转化治疗后应用EOB‑MRI检查或S‑CEUS检查评估，指导后续肿瘤根治性手术。（证据级别：Ⅰa，推荐级别：A）

（四）肝储备功能的检测

准确评估患者肝储备功能对于指导手术方式的选择极为重要。吲哚菁绿清除试验是目前广泛应用的实时动态检测肝储备功能的定量方法，并已常规应用于肝脏术前的肝储备功能评估。吲哚菁绿在体内20min后即有97%从肠道排出，不参与体内化学反应。无肠肝循环、无淋巴液逆流、不经肾等其他肝外脏器排泄。通过监测定量注射入血的吲哚菁绿被肝脏实质细胞膜摄取、转运、排泄入胆道系统的动态代谢过程即可量化评估肝储备功能^［51］。术前吲哚菁绿清除试验可辅助减少切除组织并增加剩余肝脏体积，有助于精准切除，并可避免不必要的手术^{［52‑53］}。我国国家卫生健康委员会颁布的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中也提到ICG R15<30%是施行手术切除的必要条件之一^［54］。已有的研究结果显示：术前ICG R15与术后肝功能不全发生率呈正相关^［55］。

推荐意见4：推荐术前常规行吲哚菁绿清除试验，精准评估患者肝储备功能，指导手术方式选择，降低术后肝功能不全等并发症发生率。（证据级别：Ⅱb，推荐级别：B）

二、制导技术指导的精准外科手术

（一）术中再评估

1.术中超声造影检查对术前影像学未发现病灶的诊断

与术前影像学诊断技术比较，术中超声检查灵敏度平均约为94.6%，优于CT检查，与EOB‑MRI检查类似。而与传统的术中超声检查比较，术中超声造影检查具有更高灵敏度^［56］。利用全氟丁烷微球特有的Kupffer相，不仅可以在更持久的增强造影检查背景下完成全肝扫查，发现术前未检测到的病灶^{［39，57‑64］}，而且可以对新发现病灶进行术中实时“再灌注”鉴别诊断，即在Kupffer相发现“黑洞征”病灶，再次注射全氟丁烷微球，观察目标病灶的血流灌注情况^{［30，65］}，改变术前制订的手术方案^{［58‑60，62‑63，66］}。

全氟丁烷微球术中超声造影检查对肝脏手术中新发现病灶鉴别诊断的系列研究见表3。全氟丁烷微球术中超声造影检查灵敏度>97%，准确度>90%，术中检出恶性病灶占恶性病灶总数的4%~17%。这证实S‑CEUS检查对术中新发现病灶的高效诊断能力，且对原发性肝癌和转移性肝癌的诊断效能相当。已有的研究突显了全氟丁烷微球术中超声造影检查对微小（直径≤1cm）病灶的诊断能力，其灵敏度优于EOB‑MRI检查^［34］。研究者对比普通MRI检查和EOB‑MRI检查分别联合全氟丁烷微球术中超声造影检查对于CRLM病灶的诊断效果，发现EOB‑MRI联合全氟丁烷微球术中超声造影检查可发现更多病灶^［59］。

推荐意见5：行肝脏手术时，推荐应用全氟丁烷微球术中超声造影检查进行全肝扫查，有助于发现术前未发现病灶，特别是微小病灶，并通过“再灌注”技术进行鉴别诊断。（证据级别：Ⅱa，推荐级别：B）

推荐意见6：推荐术前EOB‑MRI结合术中全氟丁烷微球超声造影检查，有助于提高诊断效能。（证据级别：Ⅲ，推荐级别：C）

2.术中超声造影检查对手术切除方案的影响

肝肿瘤手术切除需要结合术前影像学评估及术中超声造影检查对病灶的数量、性质和位置再确定，及时对手术方案作出调整，以求更好的治疗效果。借助全氟丁烷微球特殊的Kupffer相可以精准定位肝肿瘤病灶与肝内主要血管的关系，从而准确规划切线。这对非解剖性肝切除有重要意义^［59］。与之相似，其他CRLM手术切除研究结果显示：Kupffer相对重新规划切除范围的有效性和重要性，并对约70%的患者施行更大范围切除（表4）^{［58，62，66］}。

推荐意见7：行肝脏手术时，应用全氟丁烷微球术中超声造影检查可优化肝切除手术方案，提高手术效率。（证据级别：Ⅱa，推荐级别：A）

转化治疗后，部分CRLM会在影像学上消失成为DLM，然而这种消失是否达到病理学意义的消失（complete response，CR），仍需仔细评估^［46］。对比目前常用影像学技术对DLM的诊断灵敏度，MRI检查优于CE‑CT检查，EOB‑MRI检查优于MRI检查；而MRI联合术中超声造影检查不仅可以提高灵敏度，更将准确度提高>80%^［46］。与不同影像学检查比较，全氟丁烷微球术中超声造影检查发现DLM的灵敏度显著高于EOB‑MRI检查。此外，全氟丁烷微球超声造影检查还可用来预测和评估肝脏恶性肿瘤转化治疗疗效^{［68‑69］}。全氟丁烷微球术中超声造影检查扫描转化治疗后消失的结直肠癌肝转移病灶的系列研究见表5^{［49，68］}。

推荐意见8：推荐在转化治疗后的CRLM术中行全氟丁烷微球术中超声造影检查，有助于发现化疗后CT、MRI检查中消失的病灶。（证据级别：Ⅱa，推荐级别：B）

3.吲哚菁绿对病灶性质的判断

术中超声检查可直接在脏器表面扫查，对微小病灶的诊断有明显优势^［72］，但术中超声检查对于位置较浅的病灶，诊断灵敏度较差^［73］。术中吲哚菁绿显像可发现较为靠近肝表面的病灶^{［74‑76］}。术中超声和吲哚菁绿荧光显像检查可协同互补，有效提高病灶检出率^［77］。与现有的吲哚菁绿介导近红外一区荧光成像技术比较，近红外二区荧光成像技术具有更好的肝癌浅表微小病灶诊断灵敏度和效能^［78］。

推荐意见9：肝脏手术中，推荐应用吲哚菁绿荧光成像技术联合术中超声检查，有助于显示浅表肿瘤。（证据级别：Ⅱb，推荐级别：B）

（二）精准肝切除

1.吲哚菁绿在精准肝切除中的辅助价值

解剖性肝切除术理念是1985年由Makuuchi教授等提出来的手术概念，是精准肝切除在实践层面的概念，其强调目标肝蒂的精准定位和解剖处理，切除其支配区域，同时保留功能肝体积^{［79‑80］}。解剖性肝切除术可降低肿瘤随门静脉血流转移扩散的风险，降低复发率，提高术后生存率^{［81‑84］}。当肿瘤病灶的最大直径为2~5cm，肝脏功能及储备功能较好（如Child‑Pugh A级），解剖性肝切除术效果最好^［85］。实施精准解剖性肝切除术，需要对肝脏表面的预切除肝段边界，血管解剖结构以及肝断面进行精准标记^［86］。吲哚菁绿荧光染色技术是首选方法。

吲哚菁绿可获得肝表面确切持久的荧光染色，既解决美蓝染色时间短、易洗脱的问题，也可解决缺血线肝段标记法存在的肝表面粘连或肝硬化导致的染色范围不清晰的问题，且无须阻断肝动脉，成功率高^{［5，87‑89］}。吲哚菁绿联合术中超声检查可明确标志性解剖结构，精准定位预切除肝段边界和管道解剖结构。离断肝实质过程中，采用吲哚菁绿荧光显像，通过肿瘤病灶和周围组织荧光信号的对比，不断调整切面以确保阴性切缘，精准离断肝实质。

随着微创技术的发展，腹腔镜手术是目前肝癌切除术的主流技术。腹腔镜解剖性肝切除术是普遍认为的一种安全性高、疗效好的技术^［90］。吲哚菁绿荧光显像技术引导的腹腔镜解剖性肝切除术能够更好地标记肿瘤，可视化肿瘤边界，实现术中精准定位，提高腹腔镜解剖性肝切除术的治疗效果^{［91‑92］}。

推荐意见10：推荐在解剖性肝切除术应用吲哚菁绿荧光染色技术，尤其是腹腔镜解解剖性肝切除术中。（证据级别：Ⅱa，推荐级别：B）

2.吲哚菁绿在精准肝切除中的应用实践

吲哚菁绿荧光肝段染色方法分为正染法和反染法^{［90，93］}。正染法即通过术中解剖第一肝门（鞘内或鞘外）或劈开肝脏等，或通过术中超声检查辨别预切除肝段的门静脉分支，使用细针穿刺并注入吲哚菁绿溶液行预切除肝段或肝叶的荧光显影（图1A）；反染法即通过Glisson蒂鞘外解剖方法找到目标肝蒂并阻断，然后经体静脉注入吲哚菁绿使保留的肝脏荧光显影（图1B）。对于开腹解剖性肝切除术，正染法和反染法都比较简单和方便^［94］。但对于腹腔镜解剖性肝切除术，由于其视野缺乏、操作空间狭窄，所以对于不同肝段染色方法的选择至关重要。关于这一点，目前国内外还没有统一标准。有专家认为：单一肝段或亚肝段染色，建议选用正染法，染色成功率比较高^{［95‑96］}。也有专家认为：单一肝段或亚肝段染色也可以用反染法且成功率高^{［97‑99］}。对于联合肝段、肝区或半肝切除时，由于目标肝蒂数量增加会提升穿刺困难，有专家推荐选择反染法^［95］，反染法比正染法成功率更高^［89］，而反染法失败的案例主要集中在多支肝蒂供应肝段^［95］。总体而言，正染法的成功率和腹腔镜超声下穿刺技术有关，反染法的成功率和鞘内鞘外的解剖方法以及吲哚菁绿的用量相关^［100］。吲哚菁绿的用量方面，反染法中吲哚菁绿计量为0.025~25mg/例，大多文献推荐2.5mg/例；正染法中吲哚菁绿计量为0.025~12.5mg/例，大多文献推荐0.25mg/例^［101］。不管正染法还是反染法，总体要求是尽量减少吲哚菁绿用量。从可操作性而言，如果可以通过不切开肝实质或仅少量切开肝实质即可游离目标肝蒂，则选择反染法更加实用快捷；如需要切开大量肝实质才能达到目标肝蒂时则推荐正染法，但正染法需要很好的术中超声技术^［102］。有研究报道通过目标肝段的门静脉穿刺注射美蓝、吲哚菁绿和全氟丁烷微球超声造影剂，可以构建目标肝段的三维图像，并能简单方便地对预切除肝段边界，血管解剖结构进行确定^［5，89］。

推荐意见11：在行精准肝切除术时，推荐根据术前影像和术中超声探查确定肿瘤位置和血管分布，根据肝蒂解剖明确分离显露及穿刺注射难度，合理选择正染法和反染法。

对于非解剖性肝切除术，术中超声检查可以帮助外科医师准确判断病灶大小和性质、明确肿瘤与重要管道结构的关系、辨明肝实质离断方向等，有助于提高手术的安全性和有效性^{［56，103］}。吲哚菁绿荧光显像可以直观、简单、精确地实时定位肝脏表浅位置的病灶，明确肿瘤病灶的性质和边界，从而在肝实质离断过程中，保证手术切缘的阴性；对于深部病灶，通过劈开肝实质后，也可以定位病灶及其边界，提高肿瘤根治切除率，降低切缘阳性率^{［104‑106］}。

推荐意见12：在行非解剖性肝切除术时，推荐使用术中超声联合吲哚菁绿荧光显像技术精确判断切除范围，确保肿瘤切缘阴性。（证据级别：Ⅱb，推荐级别：B）

3.肝肿瘤消融

消融是肝肿瘤精准治疗的重要方法，根据消融方式可分为RFA、微波消融、激光消融等，其中RFA是最常用的消融方式^［107］。根据路径选择，包括经皮、开腹及腹腔镜等入路。相对手术切除，肿瘤消融具有创伤小的特点，对于符合标准的肝肿瘤，如肿瘤长径≤3cm，消融亦可以获得与切除相当的远期效果^{［108‑110］}。

精准制导技术是实施消融不可或缺的技术，超声定位是核心技术之一，而S‑CEUS检查提高了超声定位的准确性和治疗的有效性。相对于普通超声检查，S‑CEUS检查可显著提高消融完全率，降低局部复发率，对于肝细胞癌和CRLM均可延长无瘤生存时间^{［35，111］}。2011年Masuzaki等^［112］的研究结果显示：在经皮RFA手术中，由于肿瘤在Kupffer相背景下的特殊表现，S‑CEUS检查相对于普通超声检查可提高肿瘤发现率，减少由于肿瘤消融不完全导致的再次消融次数。2015年Nishigaki等^［113］在术后3h行S‑CEUS检查以评价消融边界，对于边界不足者再次行RFA，其5年的复发率仅2.3%。S‑CEUS检查在Kupffer相背景下的“再灌注”成像也有助于发现新病灶，且有助于消融后判断消融边界^［33］。2023年国内的1项研究结果显示：射频术后即刻“再灌注”显像可实时评价消融边界，从而提高对于消融效果评估的时效性，避免二次手术^［35］。

腹腔镜辅助肝肿瘤RFA相对于经皮途径在局部缓解和远期生存获益方面均显示出优效或等效的结论^{［114‑115］}。特别是对于位于膈顶、肝Ⅶ段、肝Ⅷ段等经皮定位困难的肿瘤，腹腔镜辅助消融可显著提高消融完全率和总生存率^{［35，116］}。而腹腔镜联合S‑CEUS检查，相对于普通超声可显著提高消融完全率，延长CRLM患者的无瘤生存时间^［35］。

推荐意见13：在行肝肿瘤消融时，推荐行S-CEUS检查辅助肿瘤定位及扫查新病灶，消融后可即刻行再灌注判断消融边界。（证据级别：Ⅱb，推荐级别：B）

推荐意见14：对于经皮超声检查无法显示或无穿刺路径的特殊位置肿瘤（如肝Ⅶ段、Ⅷ段、Ⅰ段），推荐腹腔镜超声联合S‑CEUS检查提高肿瘤的可及性，提高治疗率。（证据级别：Ⅱb，推荐级别：B）

参考文献

详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com