讲座｜“门理论”在微创解剖性肝切除术中的应用与展望（本文配发视频）

通信作者：张起帆教授

杨陈凤麟医生

【引用本文】杨陈凤麟，李    尧，王    鑫，等. “门理论”在微创解剖性肝切除术中的应用与展望[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(3):341-345.

“门理论”在微创解剖性肝切除术中的应用与展望

杨陈凤麟，李    尧，王    鑫，陈品初，

王    恺，王泽桐，张起帆

中国实用外科杂志,2024,44(3):341-345

 摘要 

“门理论”由Atsushi Sugioka基于Laennec膜解剖结构提出，目前在肝胆外科领域得到了广泛的关注和应用。该理论通过定位肝蒂的“门”，并在此基础上实现肝蒂的快速、精准、安全的阻断，从而显著提高了肝切除手术的效率，并提升了手术的安全性和有效性。但由于生理和解剖的个体差异以及临床需求的多元性，经典的'门理论'在具体实施中难免存在一定的局限性。为此，南方医科大学南方医院肝胆外科团队提出了“泛门理论”该理论强调在遵循个体差异的基础上，以手术需求为导向，灵活设定并贯通“所想所需”的“门”，从而实现更精准的、个体化的微创解剖性肝切除（MIALR）。该理念在实践中得到了有效的验证，特别是在处理右侧肝蒂的解剖和手术中，表现出了较好的效果和优势。“门理论”为MIALR提供了重要的理论基础和技术支持，但仍需在实践中不断完善和发展，以适应不断变化和发展的外科新技术和新理念，实现真正意义上的精准医疗。

基金项目：广东省自然科学基金面上项目（No.2021A151511015）

作者单位：南方医科大学南方医院肝胆外科，广东广州510515

通信作者：张起帆，E-mail：[e-mail]

微创解剖性肝切除（minimally invasive anatomic liver resection，MIALR）是近年来肝胆外科界备受关注的领域，即微创条件下完整地切除所属门静脉流域的荷瘤肝段，实现外科学上最大程度地根治肿瘤。肝蒂的解剖是MIALR的核心技术，如何安全、快速、准确地实施肝蒂入路，是外科医生所面临的一大难题［1-3］。肝蒂的处理方式主要分为两大类，即鞘内解剖法和鞘外解剖法。前者是将Glisson鞘内的各结构分别解剖出来后离断，但耗时较长且极易损伤门静脉或门短静脉而导致出血；后者则直接于Glisson鞘外将整个肝蒂内所有结构进行阻断，避免了上述问题，但目前肝门部胆管癌是其绝对禁忌证，肝门部肿瘤、肝门部海绵样变、肝内外胆管结石是相对禁忌证，此外由于肝外肝蒂较短，操作空间局限，故此方法仍具有一定操作难度和局限性，而Atsushi Sugioka在Laennec膜解剖结构的基础上所提出“门理论”提供了相应的解决方案［4-5］。本综述将对“门理论”的形成、概念、分类和临床实践作介绍总结，并结合笔者团队的手术实践经验对现有的“门理论”进行补充，以便其更好的推广应用。

1    经典门理论的系统介绍

肝脏的Laennec膜和门板系统是“门理论”的解剖学与外科手术学基础。肝脏Laennec膜于1802年首次由法国René Laennec教授提出，是附着在肝实质表面，区别于肝脏表面脏层浆膜的一层固有膜性结构，又称肝脏侧腹膜下筋膜或肝脏固有筋膜；Laennec膜与Glission鞘的间隙是“门理论”实践中的主要操作空间［5-6］。肝门板系统由第一肝门区域的Glisson鞘结缔组织增厚且相互融合形成，包括肝门板、胆囊板、脐静脉板和Arantius板4部分，目前针对肝门板及胆囊板的相关操作技术已经相对成熟，并逐渐发展成为了MIALR术中不可替代的重要步骤［7］。

        目前，在广义的“门理论”体系中，受到广泛认可的分别是Atsushi Sugiok的“门理论”和吴泓的“四扇门理论”。近年来外科学者们对于肝脏Laennec膜解剖逐渐重视，发现在Laennec膜与肝脏胆管、血管的Glisson鞘之间的间隙进行手术操作能够有效避免肝实质损伤［8-9］，随之Sugioka等［4］于2017年率先提出了“门理论”，定义了“六扇门”并依据肝脏特定解剖结构确定了它们的具体位置（图1、图2），分别是位于Arantius板尾侧端的Gate Ⅰ、肝圆韧带和脐静脉板汇合处的Gate Ⅱ、门静脉矢状部的起始部右侧缘的Gate Ⅲ、胆囊板左后侧的Gate Ⅳ、右肝蒂分叉处Gate Ⅴ、右后肝蒂与G1c间隙的Gate Ⅵ。手术过程中在肝实质和门板系统的交界处（红-黄交界区）（图3），显露对应的“门”，而后打开脏腹膜的反折，钝性撑开Laennec膜和门板系统及Glisson鞘之间的间隙，贯通相应的两个“门”，便可顺势游离和控制对应的肝蒂根部［10］。2020年，吴泓团队提出了“肝脏四扇门理论”，这同样是建立在Laennec膜的解剖学基础上，有别于Atsushi Sugiok，华西方案选取门位置的思维方式更直接，将肝脏的主门静脉裂、脐裂、纵门静脉裂及门短静脉区定义为第一、二、三、四扇门（图4），即对应了门静脉系统进入肝脏各叶和段的主要入口，分别适用于左右半肝切除、左内外叶切除、右前后叶切除和尾状叶切除［11-12］。上述两种理论的对比详见表1。

2    经典门理论的应用

2021年Hanzawa等［13］报告了6例经头侧入路的左内叶切除术，术中依据“门理论”，贯通Gate Ⅱ和Gate Ⅲ完成对S4段肝蒂的阻断，精准显示预切除区域，简化了的后续术程，所有病例均无出现中转开腹或输血，术后无并发症。在华西医院的一项临床研究中，通过“四扇门”入路对52例病人进行了腹腔镜解剖性肝切除术，所有病例均无接受输血和出现术后并发症，术后6个月总体生存率达到100%；而该团队的另一项报道也显示“四扇门”入路相较于常规腹腔镜下肝切除术，可显著缩短手术时间、减少术中出血量、缩短术后住院时间。以上临床研究验证了Laennec膜的真实存在，证明了该理论的安全性和有效性，充分体现了“门理论”的应用价值［11-12］。

        南方医科大学南方医院肝胆外科从2019年8月起开始将“门理论”应用到了手术过程中，截至目前，累计手术量已＞200例。相关病例围手术期诊疗流程如下：经MDT讨论确定手术治疗后，完善术前影像学三维重建以及肝储备功能测定（ICG），并结合病人个体情况制定手术方案与切除范围。术中通过荧光腹腔镜及腹内超声共同确定肿瘤位置及切除范围，随后依据“门理论”捕捉目标肝蒂并用阻断带阻断血流，根据缺血线再次确认切除范围并在保证切缘的基础上标记切除线，最后对肝实质进行操作。术后依据病理结果来制定后续治疗方案。结合临床经验，笔者团队认为：“门理论”能够最大程度地发挥腹腔镜外科的技术优势，精准、安全、有效地完成肝蒂阻断，缩短手术时间，减少术中出血，可利于简化并标准化Glisson肝蒂入路的实施［14］。以右半肝和S7段切除术为例（二者在实际临床中具有一定挑战性，手术风险较大，难度较高，且分别代表了半肝切除和肝段切除两种术式）统计分析南方医科大学南方医院肝胆外科2020-02-01—2022-07-31期间接受手术的病人数据可得出结论：与腹腔镜肝切除术应用的传统入肝血流阻断方式相比，“门理论”在不影响病人手术预后的情况下，在缩短整体手术时长、目标肝蒂处理时长和控制术中出血，减少肝脏组织损伤等方面，有较为突出的优势（表2、表3）。

        此外，部分病人术前已经过多个周期的转化治疗，尤其是经介入治疗或放疗后，手术过程中可明显感知肝脏质地已发生改变，我中心在临床中观察到：因肝脏质地较“脆”，此类病人术中出血量往往较高，但在应用“门理论”于肝外确切阻断目标肝蒂后，一定程度上能减少术中的出血量，笔者分析这或将归因于应用“门理论”可避免在肝内对于Glisson系统的反复操作和激惹。

        “门理论”和“四扇门理论”是依据不同的定位理念确定的两种数量和分布不同的入路集合，二者的安全性和实用性均已在临床研究和实践中得到验证。但是，缺乏多中心、大样本量的高等级临床证据是目前不争的事实，这也造成“门理论”的普遍适用性仍未得到充分的验证，并在一定程度上阻碍了“门理论”的应用推广。

3    “门理论”的补充与展望

值得注意的是，临床情况复杂多变，具体病例的肝蒂解剖分型不尽相同，故无论是“门理论”还是“四扇门”都难以完全满足实际临床需求。“门”在外科学中多是指脉管、神经等进出实质器官的区域，但笔者团队认为，对于“门”的外科学定义和理解，不应拘泥于教条。“门”与入路本该是相辅相成，“门”是入路的起点，入路是“门”的延续。由于不同手术中实际需要的入路起点远不止“六处”，故所对应的“门”亦不应只有六扇或四扇。在实际操作中，笔者常常发现，由于先天或后天疾病造成的肝脏管道分类、走行的个体化差异，“门”的位置并非是一成不变的，若只是将现有“门理论”生搬硬套，很可能在术中对错误的目标肝蒂实施错误的操作（图5），甚至造成严重的医疗后果。其次，“门理论”和“四扇门”中的“门”所对应的肝蒂，往往支配较大的肝叶和肝段，这并不符合精准外科进一步发展的需要，通过它们难以实现对更小肝段或亚肝段的操作。另外，右侧肝蒂深埋于第一肝门中，且相较于左侧变异程度更高，目前仍缺乏安全有效的方法将其所对应的门进行显露，笔者团队此前发表的“胆囊板入路”［15］配合“减法原则”的适当运用可在一定程度上解决这一难题。

        针对上述问题，笔者提出了“泛门理论”：即在遵循个体差异的基础上，以手术需求为导向，根据术前三维重建及术中实际所见，辅以不断成熟的肝脏Laennec膜解剖理念和技术，扩展经典的“六扇门”或“四扇门”理论，将Laennec膜与门板系统、Glisson鞘或肝静脉管壁之间的任何交触点都视为“可以打开的门”，至此，“门”广泛存在于各肝门区域及肝实质内；术者综合病人的个体解剖特点和手术的需求选择最合适的“门”、进入最合适的“入路”。换言之，经典“门理论”中，“门”是固定的，有限的，而笔者团队所提出的“泛门理论”中，则允许根据实际情况设定并贯通“所想所需”的“门”，即“门”的位置是灵活的，数量在理论上也是无限的。该理论力求能够通过最短的路径、最小范围的间隙分离，安全、快捷地到达目标肝叶、肝段的肝蒂根部，并将其游离、控制，实现最精准的、个体化MIALR，在完成R0切除的基础上最大限度保留剩余有效肝体积，符合精准肝胆外科的理念。基于此理念，笔者团队也提出了腹侧肝门板入路（Ventral Hilar plate approach）和背侧肝门板入路（Dorsal Hilar plate approach），也是对“门理论”临床应用的有效补充，这两种方法（入路）既能便捷有效地将左、右半肝的肝蒂游离、控制，还可以作为肝蒂入路的“起手式”。

4    结语

“门理论”为MIALR提供了极大的便利，标准化了在肝外实施肝蒂游离、控制的流程，也是提高手术质量与提升手术速度的重要条件，随着更多的外科医生关注到了这一理论体系并付诸实施，其经典理论的局限性也逐渐暴露，本文所提的“泛门理论”意图在突破限制，进一步提升“门理论”的实用性，在标准化、规范化的基础上兼顾实际临床病例的个体化。当然，“门理论”理论和操作后续仍然需要不断地完善，并需要更多的循证依据，以满足飞速发展的外科新技术和新理念。

参考文献

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（2023-12-10收稿    2024-02-20修回）