牛德强，章其江，张伟，何玉蓉，胡萍，孔菊梅
摘要目的：探讨超声介入对肝、肾、卵巢囊肿无水酒精硬化治疗的临床应用价值。方法：对87例91个肝、肾、卵巢囊肿在高分辨率彩色多普勒超声引导下无水酒精硬化治疗。结果：随访时间最长4年,最短9个月,除5例囊肿二次治疗,囊肿消失时间为一年以上,其余82例86个囊肿全部在一年内消失,未见复发,总有效率100%。结论：超声介入无水酒精硬化治疗腹腔脏器肝、肾、卵巢囊肿准确性、恢复快、疗效显著、复发率低,应成为治疗肝、肾、卵巢囊肿的首选方法。
关键词 超声介入 囊肿 无水酒精 硬化治疗
超声介入囊肿硬化治疗术是对肝、肾、卵巢囊肿的非开放性手术治疗方法,为微创性介入治疗,该方法具有副作用小,并发症少,复发率低,能迅速解除患者痛苦,取得较好疗效等优势。本文通过超声引导囊内注射无水酒精,旨在进一步探讨超声介入硬化治疗肝、肾、卵巢囊肿的可行性。
资料与方法
穿刺对象 系1998年11月～ 2003年12月间在我院就诊的腹腔脏器囊肿患者89例,共93个囊肿,男性31例,女性58例,年龄23～ 68岁, (其中: 肝囊肿18例,肾囊肿29例,卵巢囊肿42例,单发85例,多发4例) , 囊肿最大13. 4 cm×12. 8 cm× 8. 3 cm,最小4. 2 cm× 4. 5 cm× 4. 2 cm,囊肿直径小于6 cm 23个,6～ 10 cm 62个,大于10. 0 cm 8个。
穿刺器具 超声仪器为HP-M2410A型彩色多普勒超声诊断仪,具有穿刺引导功能, 探头频率2. 5～5. 0 M Hz, 八光18G PTC 针及21G PTC-DT 型引流套管针、扩皮针等。
术前准备 术前常规实验室检查,了解心、肝、肾功能、出凝血时间,肝、肾、子宫、附件超声检查(必要时利用CT行定性诊断) ,了解囊肿与周围组织的关系。患者术前禁食4h,术前使用抗菌素3 d,肝囊肿术前肌注维生素K 2～ 3 d,并准备必要的术中用药,如: 麻黄素、阿托品、无水酒精等。穿刺探头用包裹隔离法消毒,即: 用灭菌的塑料套将探头包裹密封,探头与塑料套间涂灭菌耦合剂。穿刺架、扩皮针等器具用2%戊二醛溶液浸泡消毒,用八光一次性灭菌穿刺针。
确定穿刺途径 先用二维超声检查肝、肾、子宫、附件,了解以上各脏器囊肿的位置,与周围组织的相互关系(要特别观察肝、肾囊肿的性质,是单纯性还是其它; 肝囊肿是否与肝内胆管相通; 肾囊肿是否与肾盂相通)。再用彩色多普勒显像( CDFI )观察囊肿与周围血管的相互关系,以确定患者的体位、穿刺路径及进针深度和角度。
穿刺引流及硬化治疗 局部常规消毒铺巾,用包裹的消毒探头再次扫查,确定穿刺点, 2% 利多卡因局麻后,扩皮针刺入皮下达腹壁深层行扩张针道,在超声引导下18GPTC针先刺至腹壁深层, (肝、肾囊肿用21GPTC-DT套管针) , 嘱患者屏气,沿引导线迅速进针至囊肿中心,观察超声显示器上针尖回声,至针尖显示满意拔出针芯(图1～ 3) ,行负压抽吸囊液( 5～10)ml送生化及病理检查,肾囊肿需另取5ml囊液做快速蛋白试验,以进一步确定囊肿的性质。然后将囊液抽尽,注入1%利多卡因10 ml,不断抽注1min,抽尽。在确定穿刺针尖仍在囊腔内时,按抽出囊液量的30%～40%注入无水酒精(图4, 5) ,但每次注入量不超过50ml为宜,保留5～ 8 min抽出,再次注入无水酒精冲洗2～ 3次,以抽出液变清为准,肝、肾囊肿尽量抽尽硬化剂,卵巢囊肿最后注入无水酒精10 ml保留,带少量2% 利多卡因拔出穿刺针,穿刺点止血贴包扎,留观10min,无不适反应即可返回病房。
针尖回声为NEEDLE CY: 肝囊肿
图1 超声引导下21G PTC-DT套管针进入肝囊肿声像图
针尖回声为NEEDLE CY: 肾囊肿
图2 超声引导下21G PTC-DT套管针进入肾囊肿声像图
针尖回声为NEEDLE CY: 卵巢囊肿
图3 超声引导下18G PTC穿刺针进入卵巢囊肿声像图
CY:条状稍强回声为硬化剂回声
图4 肝囊肿注入硬化剂声像图
肝内不规则强回声团为硬化剂回声
图5 肝囊肿注入硬化剂声像图
术后观察 术后卧床休息24 h ,用抗菌素3 d,防止并发症,每3个月复查一次至囊肿彻底消失为止。
结 果
超声介入治疗的准确性 超声引导经皮穿刺行肝、肾、卵巢囊肿89例患者中,肝囊肿18例,其中多发3例,肾囊肿29例,其中多发1例,卵巢囊肿42例,均为一次性穿刺成功。疗效观察89例患者93个囊肿, 1例肾囊肿直径约9. 3cm,抽出血性液体未做进一步硬化治疗, 1例卵巢囊肿直径约8 cm,抽出咖啡色液体,且抽出量与囊肿大小不相符合,考虑为巧克力囊肿未做硬化处理,并经手术确诊; 其余91个囊肿均抽出淡黄色清亮透明液体(对28例29个肾囊肿抽出液做快速蛋白试验,均呈阳性)均进行无水酒精硬化治疗。随访时间最长4年,最短9个月,除5例5个囊肿行二次介入硬化治疗,囊肿消灭时间为一年以上,其余82例86个囊肿全部在一年内消失,未见复发,总有效率100%。并发症: 抽吸过程未出现不适反应,在注入无水酒精时,一例肝囊肿患者出现明显不适反应,立即停止注射并尽量抽出已注入的硬化剂,注入1% 利多卡因10 ml行囊肿内膜表面局麻,休息片刻,再次注入无水酒精硬化完成治疗。2例患者在拔针时出现剧烈腹痛,经对症处理腹痛逐渐减轻。1例肝囊肿和1例肾囊肿患者当天夜里出现轻度腹痛及低热症状,经对症治疗次日症状消退。
讨 论
腹腔脏器肝、肾、卵巢囊肿在我国为多发,是一种常见的良性疾病,囊肿早期小于5 cm时无症状,当囊肿直径大于5 cm时,临床表现为局部酸胀、疼痛等不适症状。长期以来,对患此类疾病常用治疗方法以内科药物或开放性外科手术治疗为主,前者疗效甚微,而后者因其创伤大、疗程长、费用高、患者所受痛苦多、经济负担较重,常常使患者因惧怕痛苦或生活困难而延误了治疗时机造成终身遗憾,因此在边远贫困地区探讨并开展用非开放性手术的方法治疗肝、肾、卵巢囊肿不失为简单、实用、可行的方法,实属必要。
肝、肾、卵巢囊肿由于其包膜完整的病理特征,是穿刺注入无水酒精的先决条件,保证了无水酒精作用于囊体内膜达到局部硬化的治疗目的,同时对周围组织无损伤。
利用高分辨率超声引导下注射无水酒精治疗肝、肾、卵巢囊肿国内已有报道[1, 2 ] ,其治疗机理可概括为无水酒精可使囊肿壁上的上皮细胞蛋白凝固变性,产生无菌性炎性反应,破坏囊壁细胞,使其失去分泌能力,囊腔凝固、粘连、闭合、消失,具有可行性、实用性、安全性和疗效可靠等显著特点。高分辨率彩超引导下的穿刺使穿刺针在行进中不仅能看到囊肿与临近腔器及大血管的关系,而且还可看到针尖的位置和囊腔缩小等全过程,为一次性穿刺的成功减少并发症奠定了推广应用基础。本组89例患者93个囊肿一次穿刺成功率为100%。本组病例除一例肾囊肿抽出液为血性和一例卵巢巧克力囊肿未做无水酒精硬化治疗外,其余91个囊肿均进行硬化治疗,其中5个直径大于10cm以上囊肿经二次介入治疗,囊肿在一年后消失,其余86个囊肿均在一年内消失,总有效率100%。超声介入囊肿硬化治疗术具有损伤小、痛苦少、疗程短、费用低、疗效显著等特点,深为广大患者所接受。因此,超声介入腹腔肝、肾、卵巢囊肿硬化治疗术是一种准确、安全、有效的方法,应该成为肝、肾、卵巢囊肿治疗的首选方法。
通过本组病例的介入硬化治疗,我们体会到在操作过程中应注意以下几点: (1)病例的选择: 有心、肝、肾功能不全者或严重出血倾向应为禁忌; 肝囊肿与胆道有交通、肾囊肿与肾盂相通者为禁忌;巧克力囊肿一般不做穿刺硬化治疗。穿刺针道无法避开大血管、胆管、肠管、肾实质及肾窦时,一般不做强行穿刺; 囊肿较小,应随访观察,待囊肿增大能避开上述组织器官时再行穿刺; (2)选择最短穿刺路径; (3)硬化剂的使用: 应选用高浓度( 99. 5% )无水酒精,用量为抽出囊液的30%～ 40% ,但每次最大注入量不超过50 ml为宜,要反复冲洗2～ 3次,硬化剂的注入压力要适中,压力太轻不能使硬化剂与囊肿内膜充分接触; 压力太重,囊肿内膜局部刺激过大,患者便会产生明显不适反应。每次尽量抽尽硬化剂,以免再次注入硬化剂时浓度下降,达不到治疗的目的。卵巢囊肿在退针前最后注入无水酒精10 ml保留,可使硬化剂与囊肿内膜持续作用,效果更佳。但肝、肾囊肿由于其位置及周围组织的特殊性,应尽量抽尽硬化剂不作保留; (4)并发症的防治: a: 本组病例由于高分辨率彩超的定位、引导及较细套管针的使用,在穿刺过程中未发生出血及损伤临近脏器。肝、肾囊肿随呼吸运动活动度较大,用21 GPTC-DT型引流套管针更能防止针道扩大或囊壁撕裂,从而避免硬化剂外漏; b: 利多卡因的合理适量应用能避免注入硬化剂及拔针时出现剧烈腹痛等不适反应。本组病例中一例肝囊肿将囊液抽尽注入硬化剂时患者出现明显不适反应,用1%的利多卡因10 ml对症处理并完成治疗,后再注入硬化剂前先注入1% 利多卡因10ml行囊肿内膜局麻抽尽,再注入硬化剂,患者未再发生类似的不适反应。两例患者在拔针时出现剧烈腹痛,后采用拔针前带入少量2%利多卡因未再出现类似并发症的发生; (5)二次介入治疗的指征: 囊肿较大需二次介入治疗的患者应在第一次介入治疗后随访半年以上,待囊肿逐渐增大至6 cm以上再行二次介入治疗,如果囊肿直径在6 cm以下,则需随访更长时间。本组病例中直径大于10 cm以上囊肿8个, 5个囊肿二次介入硬化治疗时间均在7～ 9个月之间,另外3个囊肿在第一次介入治疗后3个月随访, 囊肿直径增大至约4cm, 6个月随访囊肿直径约5～ 5. 5 cm, 9个月随访囊肿直径缩小,约为3 cm,一年后随访囊肿消失。
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