腹腔镜胆总管取石——双镜联合篇

腹腔镜胆总管取石

腹腔镜胆道探查术建立在LC手术基础之上，随着腹腔镜、胆道镜器械和技术的不断发展，为目前广泛开展腹腔镜胆道探查术创造了有利条件，腹腔镜治疗胆总管结石已逐步进入微创外科时代，如同LC已成为经典标准手术方式。

一、适应证

l、继发性胆总管结石

2、原发性胆总管结石

3、胆道蛔虫症需手术治疗者

4、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征平稳者

5、胆总管结石并胆源性水肿性胰腺炎

6、无胆道狭窄之肝内胆管结石，胆道镜方便取出结石者

7、Mirrzzi综合征

二、禁忌证

1、一般腹腔镜手术的禁忌证

2、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者

3、胆总管结石合并急性出血坏死性胰腺炎

4、广泛、复杂的肝内外胆管结石

5、伴发恶性肿瘤

三、术前准备

1、LCBDE围手术前准备与LC基本相同。

2、特殊器械与设备：胆道镜、胆管切开器、取石器械、持针器，腹腔镜细弯无损伤分离钳结石收集袋(可自制)，术中碎石设备、取石网篮、T形管、3-0～5-0可吸收线或无损伤缝线等。

四、麻醉、体位、消毒、铺巾及穿刺置管与LC相同。

五、手术操作步骤：

1、首先完成LC。

2、解剖显露胆总管

电凝钩或剪刀纵形切开肝十二指肠韧带浆膜，将浆膜向两侧推开，在肝动脉右侧与胆囊管相连续之管道，即为胆总管。若有胆囊动脉横过胆总管、肝总管前壁，在胆管左侧分离胆囊动脉上钛夹或结扎后离断。为确保胆总管准确无误，宜用细长针诊断性穿刺，抽吸胆汁。

3、胆总管切开

胆总管切开胆总管切开常用以下两种方法：

（1）胆总管、肝总管前壁纵形切开

助手钝头钳将肝向头端撑起，术者协助分离钳向下扒十二指肠上缘浆膜，使胆总管保持一定张力，尖刀或镰刀状内镜手术刀纵形切开胆总管一小口，再用长剪纵形扩大切口1.0cm左右。若胆管壁出血，纱布压迫数分钟后一般可止血，若仍有活动性出血可用5.0无损伤血管缝线缝扎止血。若胆总管Ф＞1.5cm可用电凝钩直接钩开胆总管、肝总管，切开长度既要方便胆道镜进入又要方便结石取出。若巨型结石，切开胆管长度较长，但上不能超过肝门隆突，下不能超过十二指肠上缘水平。

（2）经胆囊管胆总管汇合处斜行或弧形切开法

此种方法适宜胆总管扩张＜1.0cm者，缝合不易发生胆道狭窄。

4、腹腔镜直视下取石钳取石

结石未嵌顿于胆总管下端，大多可以通过取石钳取出，为便于取出，取石时降低气腹压，以缩短腹壁与胆管距离。

5、胆道冲洗取石

导尿管插入胆总管、肝总管，盐水加压冲洗清除结石，对肝内胆管小结石清除尤其方便。

6、胆道镜探查胆道及取石

将胆道镜接上冷光源，盐水瓶接上冲洗管道，调焦，胆道镜套入5.5mm转换器从剑突下套管或直接从右锁骨中线5.5mm套管放入腹腔。术者右手或左手持胆道镜，助手吸净胆汁保持术野清晰后撑起肝脏面。术者细弯钳，提起胆管切口侧壁插入胆道镜，调节胆道镜方向，若进入不顺利，术者可用套有橡皮套输卵管抓钳协助胆道镜进入。打开冲洗盐水，先探查肝总管，再探查胆总管下端。发现未嵌顿可移动结石，边加压冲洗边退镜，结石将随液体浮出胆管；若结石较大，可用取石网篮取出结石。若结石嵌顿可选择采用以下方法：①活检钳咬碎结石使之松动，再取石网篮取出。②液电或激光碎石设备通过胆道镜碎石后取出。③病人情况差，不允许长时间手术，可暂放置粗T形管，术后胆道镜取石或碎石后取石或EST取石。

7、放置T管，缝合胆总管、肝总管

胆道镜探查完毕，安放T形管，安放T形管大小根据胆管直径及残石直径决定，T形管横臂剪至1.5-2cm左右，经剑突下套管放入腹腔，用弯细钳提起胆总管切口右壁，左弯钳夹住T形管直横臂交界处。先将一侧横臂放入肝总管或胆总管，再将另一侧横臂放入肝总管或胆总管。放T管前最好切口上下两端先各间断缝合一针，以免放T形管撕裂胆管使切口扩大。3.0～5.0可吸收线或无损伤缝合间断缝合肝总管、胆总管切口，针距1.5-2mm，边距1-1.5mm进出针要一针而就，以免针眼撕裂。打结以外科三重结或四重结为妥。最后一针缝合往往最困难，为减少其难度，前一针缝合不要急于打结，以留出T管胆管之间一定间隙，便于最后一针缝合，还可避免误缝T管。

8、T形管注水试验

胆管缝合毕将T形管从穿刺孔拉至体外，T形管稍加压注水，以检验胆管是否漏胆。若明显漏胆需补针但要避免误缝T形管横臂，若针眼渗漏可喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶。T形管出口端上钛夹暂时夹闭后放回腹腔，以免胆汁污染腹腔。

9、取标本

确认无胆漏及出血，取出腹内纱布，结石收集袋及胆囊。

10、冲洗腹腔、腹腔引流

摇平体位，准备结束。