江志鹏 侯泽辉
李英儒 周太成 刘伟 陈双
通信作者：陈双
中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科
目的 探讨术前渐进性气腹(PPP)在造口旁疝修补术中的应用价值。方法 采用回顾性横断面研究方法。收集2014年12月至2017年2月中山大学附属第六医院收治的28例采用PPP行造口旁疝修补术患者的临床资料。患者入院后行腹部CT检查，计算疝囊容积、腹腔容积、(疝囊容积/总腹内容积)xl00.0%。患者造口旁疝修补术前行PPP。根据人工气腹建立效果评估选择行开放或腹腔镜造口旁疝修补术。观察指标：(1)PPP情况：①完成情况；②PPP前后疝囊及腹腔容积变化；③PPP后粘连及造口旁疝内容物回纳情况。(2)手术及术后恢复情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后远期并发症及造口旁疝复发情况。随访时间截至2017年5月。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。重复测量数据采用重复测量方差分析。结果 (1)PPP情况：①完成情况：28例患者在超声检查引导下均顺利置管。24例患者完成PPP全过程，PPP完成率为85.7%(24/28)，注入空气量为(3995±531)mL；4例终止PPP。18例患者出现不同程度腹痛、腹胀、肩胛部疼痛，17例可耐受，仅1例于第6天终止；5例出现呼吸不畅，其中3例通过呼吸锻炼可改善和耐受，2例分别于第7、9天终止；3例出现轻度皮下气肿；1例动脉CO2分压偏高，于第7天终止；部分患者同时合并多种不良反应。②PPP前后疝囊及腹腔容积变化：28例患者PPP前、后疝囊容积分别为(699±231)mL、(993±332)mL，两者比较，差异有统计学意义(F=129.29，P＜0.05)，PPP后增加(294±167)mL，增加率为43%±15%；腹腔容积分别为(6520±745)mL、(9196±909)mL，两者比较，差异有统计学意义(F=429.42，P<0.05)，ppp后增加(2715±709)ml，增加率为42%±12%；(疝囊容积><6例≤15.0%、2例>15.0%)、9.7%±2.8%，两者比较，差异无统计学意义(F=0.44，P>0.05)。③PPP后粘连及造口旁疝内容物回纳情况：PPP后患者腹部CT检查结果示前腹壁膨隆，腹腔内容物因重力作用平伏于腹腔底部，两者间间隙为气体占据；腹腔粘连征象：该间隙内条带状纤维结缔组织粘连物连接腹腔底部与前腹壁，粘连物内含肠管。28例患者造口旁疝内容物均不同程度回纳腹腔，其中9例完全回纳，13例大部分回纳(造口旁疝内容物回纳量>50%)，6例小部分回纳(造口旁疝内容物回纳量<>2O(1cmH2O=0.098kPa)，无异常高压现象。术后共9例患者发生并发症，其中血清肿3例，造口排便延迟或不全性肠梗阻3例，肺部感染2例，尿路感染1例，均经保守治疗后好转。无腹腔间隔室综合征、心衰竭、肺衰竭、肾衰竭等严重并发症发生，无围术期死亡患者。28例患者术后住院时间为(7.2±1.5)d。(3)随访情况：28例患者中，25例获得术后随访，随访时间为3～25个月，中位随访时间为11个月。随访期间，2例患者出现手术区慢性疼痛或不适感，予对症处理后缓解；1例行开放筋膜前补片修补术患者于术后6个月造口旁疝复发，再次行开放筋膜前补片修补术后未复发。无迟发性补片感染及其他术后远期并发症发生。结论 PPP应用于造口旁疝修补安全有效。
疝；造口术；气腹；疝修补术；并发症
造口旁疝是一种特殊类型的腹壁疝，主要继发于结肠造口术和回肠造口术后。其中，具有临床表现的造口旁疝发病率为30%～50%，影像学检查检出率可高达78%[1-2]。有学者认为：因腹壁均匀性受到破坏以及长期受腹腔压力和肠管蠕动力的双重作用，行永久性造口术患者迟早会发生造口旁疝[3]。
手术修补是目前唯一能治愈造口旁疝的方法[4]。但因行造口术患者曾经历复杂腹部手术或腹腔感染，腹腔粘连严重；造口旁疝易致造口梗阻，增加手术难度；巨大造口旁疝(参照切口疝分类标准，疝囊容积与腹腔容积百分比>15%)术后可能出现腹腔内高压等严重并发症等，使造口旁疝治疗挑战性更高。近年来，笔者团队对造口旁疝患者采用术前渐进性气腹(preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP)的准备方式，较有效地预防和改善了上述问题。本研究回顾性分析2014年12月至2017年2月我科收治的28例采用PPP行造口旁疝修补术患者的临床资料，探讨PPP在造口旁疝修补术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集28例采用PPP行造口旁疝修补术患者的临床资料，男21例，女7例；年龄47～79岁，平均年龄66岁。28例患者中，结肠造口旁疝22例，回肠造口旁疝4例，回肠代膀胱造口旁疝2例；造口旁疝病程为(45±9)个月。28例患者行造口术原因：直肠癌根治术23例(Miles手术20例、Hartman手术3例)，结直肠癌根治术后吻合口瘘2例，膀胱癌2例，外伤性肠破裂1例；伴发造口疾病：造口脱垂4例，不全性造口梗阻4例；伴发基础疾病：高血压病、冠心病等心血管疾病12例，2型糖尿病5例，慢性阻塞性肺病3例，其中同时伴发两种及以上基础疾病3例。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为L2016ZSLYEC-075。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)(疝囊容积/总腹内容积)X100.0%>10.0%。(2)(疝囊容积/总腹内容积)X100.0%≤10.0%，但曾经历过复杂、多次腹部手术，严重腹膜炎，多次不全性肠梗阻、造口梗阻，考虑腹腔粘连较严重。(3)心、肺功能可耐受PPP。(4)临床资料完整。
排除标准：(1)造口旁疝较小，粘连较轻。(2)有肿瘤复发或腹腔转移征象。(3)伴发较严重的心、肺基础疾病。(4)临床资料缺失。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规术前准备：患者入院后完善术前检查，行腹部CT检查测量缺损大小，计算疝囊容积、腹腔容积、(疝囊容积/总腹内容积)X100.0%。吸烟患者术前2周起停止吸烟。伴发基础疾病患者请相应专科医师会诊，协助控制基础疾病至稳定状态。排尿不畅或造口排便困难患者常规予药物改善。术前1～2周起采用吹气球或呼吸功能训练器锻炼深呼吸及肺功能。
1.3.2 PPP：(1)建立气腹通道：在超声检查引导下行腹壁穿刺置管，穿刺针进入腹腔后置入引导钢丝，经导丝置入16Fr单腔深静脉导管。穿刺点选择远离原手术切口及造口位置，常规为左季肋区肋缘下3cm。置管深度根据腹壁厚度调整，常规置入腹腔内5～8cm。置管后在超声监测下注入少量生理盐水或超声造影剂，观察液体弥散情况，确定导管位于腹腔内，而非腹膜前等其他位置。
(2)建立人工气腹：首次注气时，采用50mL注射器缓慢注入空气200mL，注意患者主诉和反应。后续根据患者耐受情况，每天注人空气300～400mL。常规周期10～14d。每天测量患者腹围；嘱患者揉搓腹部，以利于空气在腹腔内弥散，同时采用吹气球或呼吸功能训练器锻炼深呼吸及肺功能。建立人工气腹第2天行立位腹部X线片检查，确认人工气腹建立成功；第7天行动脉血气分析，评价人工气腹安全性。人工气腹建立结束时行腹部CT平扫和三维重建，评价人工气腹建立效果：①疝囊容积、腹腔容积、(疝囊容积/总腹内容积)X100.0%；②腹腔粘连物主要成分及粘连部位；③造口旁疝疝囊内及疝环周围粘连物主要成分、粘连部位及与造口肠段的关系。
终止建立人工气腹指征：①不可耐受的主观症状，如腹痛、腹胀、肩胛部疼痛、纳差等；②呼吸、循环系统情况不稳定，尿量减少；③动脉血气分析提示低氧血症或CO2潴留；④严重皮下气肿。
1.3.3 手术方法：根据人工气腹建立效果评估选择行开放或腹腔镜造口旁疝修补术。采用全身麻醉。腹腔镜手术均先经人工气腹导管注气，使腹腔压力达预设水平，再放置套管。游离疝环缺损及造口肠管，采用1-0或2-0单股不可吸收缝线关闭疝环缺损并预留造口肠管通过间隙，放置补片加强。手术方式包括：开放筋膜前补片修补术[5]、开放和腹腔镜Sugarbaker手术[6-7]3种。根据术中情况选择放置局部引流管、腹腔引流管或不放置引流管。
1.3.4 术后处理：预防性使用抗生素48h，有肠管损伤患者延长抗生素使用时间。留置导尿管2～3d，监测尿量及膀胱压。引流液量<30ml>
1.4 观察指标
(1)PPP情况：①完成情况：PPP完成率及注入空气量、终止情况及不良反应；②PPP前后疝囊及腹腔容积变化：疝囊容积、腹腔容积、(疝囊容积/总腹内容积)X100.0%；③PPP后粘连及造口旁疝内容物回纳情况：PPP后腹部CT检查情况、造口旁疝内容物回纳腹腔情况、伴发不全性造口梗阻缓解情况。(2)手术及术后恢复情况：手术方式、补片类型、术中放置引流管情况、术后引流管拔除时间、术后膀胱压、术后并发症情况、术后住院时间。(3)随访情况：患者术后远期并发症及造口旁疝复发情况。
1.5 随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后远期并发症及造口旁疝复发情况。随访时间截至2017年5月。
1.6 统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。重复测量数据采用重复测量方差分析。P<>
2 结果
2.1 PPP情况
2.1.1 完成情况：28例患者在超声检查引导下均顺利置管。24例患者完成PPP全过程(18例注入空气14d、6例注入空气10d)，PPP完成率为85.7%(24/28)，注入空气量为(3995±531)mL；4例终止PPP。18例患者出现不同程度腹痛、腹胀、肩胛部疼痛，17例可耐受，仅1例于第6天终止；5例出现呼吸不畅，其中3例通过呼吸锻炼可改善和耐受，2例分别于第7、9天终止；3例出现轻度皮下气肿；1例动脉血气分析结果示动脉CO2分压偏高，虽无呼吸不畅表现，于第7天终止；部分患者同时合并多种不良反应。
2.1.2 PPP前后疝囊及腹腔容积变化：28例患者PPP前、后疝囊容积分别为(699±231)mL、(993±332)mL，两者比较，差异有统计学意义(F=129.29，P<><0.05)，ppp后增加(2715±709)ml，增加率为42%±12%；(疝囊容积><6例≤15.0%、2例>15.0%)、9.7%±2.8%，两者比较，差异无统计学意义(F=0.44，P>0.05)。
2.1.3 PPP后粘连及造口旁疝内容物回纳腹腔情况：PPP后患者腹部CT检查结果示前腹壁膨隆，腹腔内容物因重力作用平伏于腹腔底部，两者间间隙为气体占据(图1A)；腹腔粘连征象：该间隙内条带状纤维结缔组织粘连物连接腹腔底部与前腹壁，粘连物内含肠管(图1B)。28例患者造口旁疝内容物均不同程度回纳腹腔，其中9例完全回纳，13例大部分回纳(造口旁疝内容物回纳量>50%)，6例小部分回纳(造口旁疝内容物回纳量<>
2.2 手术及术后恢复情况
28例患者均顺利完成手术，术中无一例损伤肠管，3例因粘连较重且含大量肠管行开放造口旁疝修补术，其中2例采用8层Biodesign补片行筋膜前补片修补术(放置深静脉导管作局部引流，分别于术后2、3d拔除引流管)，1例采用PCOPM补片行Sugarbaker手术(放置腹腔引流管，于术后2d拔除)；其余25例患者行腹腔镜造口旁疝修补术，采用PCOPM补片和Sepramesh补片行Sugarbaker手术(均未放置引流管)。28例患者术后3d膀胱压为(13±6)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，无异常高压现象。术后共9例患者发生并发症，其中血清肿3例，造口排便延迟或不全性肠梗阻3例，肺部感染2例，尿路感染1例，均经保守治疗后好转。无腹腔间隔室综合征、心衰竭、肺衰竭、肾衰竭等严重并发症发生，无围术期死亡患者。28例患者术后住院时间为(7.2±1.5)d。
2.3 随访情况
28例患者中，25例获得术后随访，随访时间为3～25个月，中位随访时间为11个月。随访期间，2例患者出现手术区慢性疼痛或不适感，予对症处理后缓解；1例行开放筋膜前补片修补术患者于术后6个月造口旁疝复发，再次行开放筋膜前补片修补术后未复发。无迟发性补片感染及其他术后远期并发症发生。
3 讨论
造口旁疝是行永久性造口术患者的常见病，它的髙发病率甚至使部分外科医师不将其视为行造口术的并发症[8]。腹壁完整性破坏，以及造口部位长期受肠蠕动穿透力和腹腔压力协同作用，导致腹壁缺损逐渐增大是造口旁疝主要病因。疝囊较小、无临床表现的造口旁疝可暂时观察，若疝继续增大或出现腹痛、造口梗阻等临床表现，则需考虑行修补术。
造口旁疝的手术治疗一直是疝与腹壁外科的难点，其原因在于：(1)患者常经历过复杂腹部手术或腹腔感染，腹腔粘连严重，术前不易准确评估疝情况，导致手术方式选择或手术入路设计难以理想。(2)若行腹腔镜手术，套管常置于健侧腋前线水平，该处腹壁较厚，且腹膜易与腹壁分离，套管进入腹腔困难。若按常规方法盲穿气腹针，建立气腹，因腹腔粘连，易造成误伤；若不先建立气腹，套管难以顺利置入腹腔。(3)造口旁疝修补术与常规切口疝修补术不同，需区分造口肠管予以游离及保留。但因疝囊膨出及疝内容物压迫等，造口肠管走行会改变，常难以辨认，易造成误伤。(4)疝内容物沿造口肠管蠕动进入疝囊，不易回纳腹腔。随着疝内容物增多，易发生嵌顿、疝内容物水肿或造口梗阻。因疝内容物充满疝囊，术中牵拉时，疝囊内形成负压，进一步增加回纳难度。(5)巨大造口旁疝同样存在腹壁功能不全问题，行修补术后可能发生腹腔内高压，甚至腹腔间隔室综合征[9-11]。
笔者单位总结了近几年治疗造口旁疝的经验，认为PPP是解决上述问题的有效方法。PPP最早于1947年被提出，主要用于巨大切口疝修补术的术前准备[12]。笔者团队发现PPP在造口旁疝的治疗中亦有多方面作用：(1)PPP有助于造口旁疝修补术手术方式的选择和手术策略的制订。疏松的腹腔粘连在气腹作用下可自行松解，剩余较致密的粘连在CT检查扫描下清晰可辨。(2)由于气体进入疝囊，使疝囊与腹腔压力均等，疝内容物在自身重力作用下可不同程度回纳腹腔。本研究28例患者中，9例完全回纳，13例大部分回纳，4例伴发不全性造口梗阻患者梗阻症状解除或缓解。疝内容物回纳后，造口肠管与疝囊内粘连物在CT检查扫描下清晰可辨。结合上述优势，笔者团队以脐为标志，将腹腔划分为4个象限，明确腹腔粘连分布及粘连物性质；同时，以体表造口为标志，将疝囊划分为4个象限，明确造口肠管走行、疝囊内粘连物分布及性质。综合腹腔和疝囊粘连评估结果，术者可在术前合理选择手术方式，设计套管位置，制订分离粘连步骤，并明确易误伤肠管的危险区域。本研究中28例患者均顺利完成手术，术中无一例损伤肠管，3例行开放手术，25例行腹腔镜手术。(3)巨大造口旁疝与切口疝一样，修补术后腹腔间隔室综合征、心衰竭、肺衰竭是严重并发症。PPP可有效扩张腹腔容积，使疝内容物回纳后腹腔压力不会明显升高。其原理可能是腹壁肌纤维在气压作用下被拉伸，增加了肌肉顺应性[13]。本研究结果显示：PPP前、后疝囊容积、腹腔容积均显著增加，差异均有统计学意义；(疝囊容积/总腹内容积)xl00.0%PPP前、后比较，差异无统计学意义。但PPP后腹腔容积远超过疝囊容积。这表明PPP后腹腔增加容积足够容纳疝囊体积。这与国外相关研究结果一致[14]。术后3d监测膀胱压，无异常高压现象。同时，PPP使患者逐渐适应腹腔内压力升高及膈肌上抬状态，使心、肺功能得到锻炼[13]。因此，PPP可有效降低造口旁疝修补术后腹腔间隔室综合征、心衰竭、肺衰竭发生风险。本研究28例患者术后均未发生上述并发症。(4)如前文所述，造口旁疝行腹腔镜手术时，常因腹腔粘连和套管位置特殊导致建立气腹或放置套管困难。最常见的情况是气腹针多点穿刺未能有效建立气腹，或放置套管时腹膜与腹壁分离导致气体进入腹膜前间隙，更严重的是误伤肠管或血管。本研究中，患者术前在超声引导下行腹壁穿刺置管，术中利用此管建立气腹；PPP后疏松的腹腔粘连可自行松解，为气体弥散和套管放置创建空间；PPP后腹膜不易与腹壁分离，利于放置套管；术前结合影像学检查结果设计套管位置，更加安全有效。本研究中25例行腹腔镜手术患者，术中均顺利完成气腹建立及套管放置，无一例副损伤。
综上，PPP应用于造口旁疝修补术前安全有效，临床应用中应注意其方法要点，严格把握适应证。
参考文献略
江志鹏，侯泽辉，李英儒，等.术前渐进性气腹在造口旁疝修补术中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2017，16(9)：939-944.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.012.
Jiang Zhipeng，Hou Zehui，Li Yingru，et al.Application value of thepreoperative progressive pneumoperitoneum in parastomal hernia repair[J].Chin J Dig Surg，2017，16(9)：939-944.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.012.
(收稿日期:2017-06-11)
(本文编辑：王雪梅)
联系客服
