肿瘤下缘距肛缘小于5cm的超低位直肠癌的治疗，一直以腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）为经典手术，但是APR最大的弊端是永久性结肠造口给患者带来的极大痛苦。
近些年来经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）治疗超低位直肠癌进行保肛手术，能够根治超低位直肠癌同时达到保留肛门的目的。今天，我们一起来谈谈该手术的技术要点。
一、建立操作平台：
全麻成功后采用截石位，术野常规消毒后铺巾。
（1）于脐下皮肤皱褶处做环脐切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mm Trocar，建立气腹并维持气压于13-15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。
（2）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线置入5mm Trocar，作为主刀的副操作孔。
（3）在右侧麦氏点处置入12mm Trocar作为主刀的主操作孔。
（4）在左侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线交点置入5mm Trocar，作为助手的主操作孔。
（5）在左侧反麦氏点处置入5mm Trocar作为助手的副操作孔。
二、左半结肠内侧游离：
（1）切开乙状结肠系膜中线侧：肠钳抓紧直肠向腹侧提拉，张紧乙状结肠系膜，以骶岬为入刀点，以“黄白交界线”为指引，从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜，可见一疏松的间隙，即进入了左结肠系膜（Toldts筋膜）和肾前筋膜（Gerota筋膜）之间的融合筋膜间隙（Toldts间隙）。
（2）扩展Toldt间隙：助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手肠钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展Toldts间隙：在此间隙内，向左侧扩展外科平面，达到乙状结肠系膜消失的Toldts线。注意保持了左半结肠系膜及肾前筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一层透明的肾前筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管（避免造成对肠系膜下神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤），分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，自尾侧向头侧达肠系膜下动脉根部。
（3-1）高位离断肠系膜下动脉：显露肠系膜下神经丛与处理肠系膜下动脉，在两侧髂动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的灰白色上腹下神经丛，沿其表面自尾侧向头侧分离达肠系膜下动脉根部，即为肠系膜下神经丛，在其包绕该动脉远心端骨骼化、并分离肠系膜下动脉2cm，清扫周围脂肪组织和淋巴结（注意保留了主动脉前筋膜）。
（3-2）保留左结肠动脉（ISR应尽量保留左结肠动脉）：向左前方牵引乙状结肠系膜，使得肠系膜下动脉和主动脉呈近似直角。紧贴肠系膜下动脉主干向下分离显露左结肠动脉，保留左结肠动脉，在乙状结肠动脉根部用Hemolok止血夹夹闭并离断动脉。清除乙状结肠系膜周围的淋巴—结缔组织。
标本解剖摄影：本图仅用作示意左结肠动脉（LCA）
（4）根部离断肠系膜下静脉：继续向头侧及外侧分离左Toldts间隙，在近十二指肠空肠曲下游离、显露肠系膜下静脉、并予以切断，离断肠系膜下静脉后，根据需要靠近静脉裁剪结肠系膜，以方便标本取出时取出静脉血管蒂。
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三、左半结肠后外侧游离：
向右牵引乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点，沿黄白交界线（Toldts线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜和肾前筋膜之间的Toldts间隙向右侧游离，注意保护了肾前筋膜后面的左输尿管和左生殖血管未受损伤。使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通，并向上方延伸至降结肠中段/乙状结肠上段水平，注意保护了肾前筋膜、乙状结肠系膜和原始降结肠系膜的完整性。
四、直肠周围游离：
从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙，向前侧、后侧、外侧锐性扩展外科平面至直肠后间隙。
（1）向前侧：向尾侧延长乙状结肠两侧腹膜返折切口，跨越骶岬，直至直肠膀胱陷凹腹膜返折水平的直肠中段两侧，前壁沿邓氏筋膜游离至前列腺水平。男性注意保护：精囊腺、前列腺和神经血管束；女性注意保护：阴道壁和神经血管束。
（2）向后侧：从骶岬水平开始，紧贴结直肠系膜，在结直肠系膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙内向尾侧扩展外科平面，切断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙，锐性分离至肛提肌裂边缘，并完成肛提肌裂孔边缘直肠末端系膜的裸化。最后，切断直肠后方的直肠尾骨韧带（Hiatal ligament）。
（3）向外侧：向两侧扩展直肠后间隙，切断直肠侧韧带，直至游离至肛提肌裂孔。提起肛提肌右侧边缘耻骨直肠肌，沿着直肠纵肌表面向下锐性分离，当观察发现到曲张的静脉血管丛表明分离已经到达齿状线附近。同法分离直肠前、后、左侧括约肌间隙。
五、标本的切除：
安装lone star牵开器，将肛门充分展开，在肿瘤远侧当下极1-2cm处确定下切缘，粘膜下注射1：10000肾上腺素以减少出血，用电刀依次切开粘膜、粘膜下层及内括约肌层。全周切开后，全周缝合闭锁断端，清洗肛门。沿着后壁到侧壁顺序在括约肌间隙进行剥离，打通腹腔内游离面，最后再剥离前壁。将直肠及其系膜从肛门内脱出，在确认上切缘的位置后切除直肠标本。
六、结肠肛管吻合：
将脱出的结肠与肛门行结肠—肛门吻合（间断缝合），吻合完毕后需反复确认吻合口的血供是否存在问题，必要时需要行预防性末端回肠造口术。经典的ISR术式存在以下三种：
三种经典的ISR术式
（1）经括约肌间部分切除术（在齿状线附近离断内括约肌），如上图标识1；
（2）经括约肌间次全切除术（在括约肌间沟和齿状线之间离断内括约肌），如上图标识2；
（3）经括约肌间完全切除术（经括约肌间沟），如上图标识3。
需要提醒大家的是：切除线距离肿瘤下缘位置应该在1cm以上，在确保安全切缘的情况下，应该尽可能保留齿状线。
手术总结和评价：
手术总结：手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，未输血。术后患者在手术室复苏满意后，安返病房。
标本解剖：直肠标本无破损，全直肠系膜完整光滑。挑取第1站淋巴结：8枚。第2站淋巴结：5枚。第3站淋巴结：4枚。
术式评价：根治性。
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