浙江省人民医院
【编者按】急性胆囊炎东京指南2018版（TG18）已于2018年1月发布，该指南已在世界范围内被广泛认可并采用，其对于急性胆囊炎、胆管炎的诊治和预后判断具有重要意义。故小梯特别邀请了浙江省人民医院张宇华副教授对TG18的部分更新内容进行简要解读，以飨各位梯友。（文末附TG18原文链接）
TG18急性胆囊炎诊断和治疗策略内容介绍
1、如果怀疑急性胆囊炎，每6~12 h使用TG18诊断标准（沿用TG13的标准）进行评估，直至诊断明确。
2、如果有需要，进行超声、CT、HIDA胆道闪烁造影术等检查进一步明确诊断。
3、对胆囊炎的严重程度进行反复评估（通过分级标准），主要时间节点包括：（1）诊断明确时；（2）24 h后；（3）24~48 h。同时，评估手术风险，如局部炎症情况，CCI、ASA/PS/预后因子。
4、急性胆囊炎一旦诊断明确，则必须考虑胆囊切除，其他支持治疗包括补液、电解质调整、禁食、静脉镇痛和应用足量的抗生素。
5、对Grade I级的急性胆囊炎，在起病7 d内，推荐行早期腹腔镜胆囊切除术（LC），72 h内为最佳时间。
6、Grade Ⅰ级病人：经过24 h保守治疗无效后，如果一般情况能耐受手术，发病时间<7>
7、Grade Ⅱ级病人：如果病人一般情况能耐受手术，术者有丰富的腹腔镜手术经验，建议急诊或尽快行LC；而如果一般情况不允许手术，建议急诊或尽快行胆道引流，延期或择期行LC。
8、Grade Ⅲ级病人：具有高手术风险（通过CCI/ASA/PS/预后因子/FOSF等评估），建议急诊或尽快行胆道引流。如果病人预后因子（TB>2、神经系统功能评估、呼吸系统功能评估）和FOSF（心血管系统功能衰竭和肾功能衰竭经过治疗迅速好转）评估风险不高，PS评分好，在有经验的中心可以选择行LC治疗。
9、对于Grade Ⅱ和Ⅲ级病人，应进行常规血培养和胆汁培养。
10、如果单位不具备急诊行LC、胆道引流以及重症监护的条件，建议转院。
TG18 和TG13相比主要改动
1、诊断和病情分级完全沿用TG13（Tokyo Guideline2013）标准。
2、与TG13相比，TG18更加强调手术，强调LC。从病情评估开始，TG18即加入了手术风险的评估，建议对急性胆囊炎严重程度进行评估同时评估手术风险；TG13建议发病3 d内实施手术，而TG18建议发病7 d内手术；TG18将TG13中的胆囊切除全部修改为LC。
3、 对于Grade Ⅱ级病人，TG13中胆道引流的地位高于胆囊切除，仅在有经验的中心建议行胆囊切除术（未明确提出LC），而TG18仅在病人一般情况不能耐受手术的情况下建议行胆道引流，否则均建议行LC。
4、对于Grade Ⅲ级病人，TG13完全建议行胆道引流，合并结石者3个月后二期胆囊切除，而TG18建议对不能耐受手术者行胆道引流，对于能够耐受手术的病人，还是建议早期行LC。
5、 转院标准：TG13中提出手术技术或设备器械不足建议转院；而TG18改为：急诊胆道引流、LC或ICU技术不足建议转院。
笔者观点
作为国际上最早发布，也是最被广泛认可的急性胆道感染诊治指南，TG是基于大量临床数据分析结果，由日本为主的全球一线大牌专家投票决定，一直是公认的胆道感染的诊疗指南。TG18对急性胆囊炎治疗改动较大，LC完全取代了开放手术，手术相对禁忌也有了巨大的突破（发病7 d内取代了发病3 d内）。
对于Grade Ⅱ、Ⅲ级病人的治疗，手术（LC）的地位也明显提高。这说明在过去的5年中，腹腔镜技术在急性胆囊炎治疗中已经被广泛认同和接受，并且显示出了较以往开放手术更大的优势。TG18中很多观点对于临床实践具有重要的指导意义。
下方为急性胆囊炎东京指南2018版的原文链接：
1、Tokyo Guidelines 2018:
antimicrobial therapy for acute cholangitisand cholecystitis
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.518/full
2、Tokyo Guidelines 2018:
diagnostic criteria and severity grading ofacute cholangitis (with videos)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.512/full
3、Tokyo Guidelines 2018:initial
management of acute biliary infectionand flowchart for acute cholangitis
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.509/full
4、Indications and techniques of
biliary drainage for acute cholangitisin updated Tokyo Guidelines 2018
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.496/full
5、Tokyo Guidelines 2018:
diagnostic criteria and severity grading ofacute cholecystitis（with videos）
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515/full
6、Tokyo Guidelines 2018:flowchart
for the management of acutecholecystitis
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.516/full
7、Tokyo Guidelines 2018: surgical
management of acute cholecystitis：safe stepsin laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis（with videos）
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.517/full
8、Tokyo Guidelines 2018: management
strategies for gallbladderdrainage in patients with acute cholecystitis (with videos)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.504/full
9、Tokyo Guidelines 2018:
management bundles for acute cholangitis andcholecystitis
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.519/full
10、Preoperative predictors of conversion
as indicators of localinflammation in acute cholecystitis:strategies for future studies to developquantitative predictors
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.493/full
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