【手术笔记】高位复杂性肛瘘手术一例

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文章来源| 陈祖清  

编辑| 小马医盟团队

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患者资料

患者男，38岁。以“反复肛旁肿痛、溢脓6个月。”为主诉入院。

病史：患者于6个月前开始出现肛旁肿痛，自诉肛周可触及一包块，1天后包块自行破溃，见黄稠脓液溢出，肛旁肿痛症状缓解，就诊当地医院，诊断：肛瘘，行手术治疗（具体不详），术后切口不能完全愈合，间断肿痛、破溃、溢脓。就诊福建省人民医院肛肠科门诊，考虑“高位复杂性肛瘘”，收住院手术治疗。

入院查体：生命体征平稳，神志清楚，舌红苔黄腻脉弦滑。心、肺、腹查体无明显异常。专科检查：膀胱截石位5点、7点肛缘外7cm各见一外瘘口，触压外瘘口周围组织可见少许脓性分泌物从外瘘口溢出。外瘘口皮下未及明显索状物。食指经肛门通畅，肛门松紧度可，括约肌收缩力减弱，6点肛管齿线位触及凹陷内口，轻压痛。后侧肛管直肠环变硬，肛管及直肠下段未及其它异常肿物，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、出凝血时间、急诊全套、心电图、胸片检查均未见明显异常。

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检查报告

经肛直肠超声检查

检查描述：

 腔内及高频探头探查：于肛门7点位距肛缘7cm处可见一外口，于外口处可见条索状低回声，沿肛门外括约肌外侧缘向肛门6点位走行，于肛门5点位距肛缘7cm处可见一外口，于外口处可见条索状低回声，沿肛门外括约肌外侧缘向肛门6点位走行，于入肛2cm处6点位形，两条条索状低回声汇合，于入肛2.5cm处6点处形成内口，穿过耻骨直肠肌水平；另形成一分支向11点走行，高点止于入肛3.5cm11点位 。

超声提示：

肛门5-6、9-6、6-11点位多发条索状低回声，考虑高位复杂性肛瘘。

磁共振报告：耻骨直肠肌平面肛管后方见条状T2w高信号影，分三支走行，一支沿右侧肛提肌向右前走行止于前部；另一只向肛管后方走行约2cm分两支，分别向后向下到达双侧臀大肌内侧后方皮下，局部皮下脂肪层向后增高，境界模糊。肛缘、肛门括约肌及其周围未见明显异常信号。膀胱轻度无盈，壁尚光整，其内未见明显异常信号影，前列腺及精囊腺形态大小正常范围内，其内未见明显异常信号彩，所扫及盆胫内未见明显肿大淋巴结彩。

术后病理：“瘘管壁”纤维组织急慢性炎，肉芽组织增生。

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手术过程

1. 麻醉达效后，取折刀位，充分暴露肛门。探针从分别5点、7点外瘘口及6点肛管齿线位内口探入均通向6点肛管后侧深部。

2.探针从6点内口探入瘘管，电刀沿探针方向切开后侧瘘管管道。左右两侧瘘管予隧道式切除。

3.在探针的指引下对左右两侧瘘管进行隧道式切除并修建创面使引流通畅。

左右两侧瘘管标本

4.弯血管钳探查瘘管高位部分。

5.瘘管高位部分予橡皮筋挂线处理。

体会

高位复杂性肛瘘手术治疗主要关注两个方面，一是瘘管的根治，一是肛门功能的保护。我们认为，肛瘘瘘管的完全处理并引流通畅是瘘管根治的关键。而在肛门功能保护上，一是尽量减少肛门括约肌的损伤，二是维护肛门的外形，两者同等重要。临床上对瘘管的高位部分，我们采用橡皮筋挂线，起到慢性切割和引流的作用。同时，慢性切割可以减少因切割带来的肛管直肠变形及括约肌过度回缩。对瘘管的低位部分，我们采用留皮桥的方式，可以引导创面生长，维护肛门外形。

附：历史病例回顾

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