手术经验与技巧|胰头癌根治术手术范围：标准还是扩大切除

【引用本文】徐华祥，刘    亮，虞先濬. 胰头癌根治术手术范围：标准还是扩大切除[J].中国实用外科杂志,2018,38(7):826-827.

胰头癌根治术手术范围：

标准还是扩大切除

徐华祥，刘    亮，虞先濬

中国实用外科杂志,2018,38(7):826-827

作者单位：复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 上海市胰腺肿瘤研究所，上海 200032

通信作者：虞先濬，E-mail：[e-mail]

        标准的胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy）是胰头癌的主要治疗方式，其包括以下手术范围：胰头、钩突、十二指肠、第一段空肠、胆总管、胆囊、胃幽门、远端胃窦、标准淋巴结清扫、与肿瘤相邻的横结肠系膜软组织部分［1］。尽管随着外科手术技术和方式的完善，胰腺癌的手术切除率有所提高，然而术后5年存活率依然未有明显改善。为提高手术病人的预后，在标准切除范围的基础上，一些学者尝试扩大的胰十二指肠切除术（extended pancreaticoduodenectomy）：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右肾上腺切除，右肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除，扩大淋巴结清扫。但扩大范围的手术在手术风险及疗效等方面仍存在争议。因此，本文主要从血管切除重建、淋巴结扩大清扫和多器官扩大切除三方面探讨胰头癌的手术范围及其重要临床意义。

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血管切除及重建

        肿瘤与腹腔干动脉、肠系膜上动脉、门静脉及肠系膜上静脉之间在解剖位置上的毗邻关系是评估胰腺癌可切除性的重要标准这一。肿瘤若包绕腹腔干和（或）肠系膜上动脉>180̊，或侵犯门静脉和（或）肠系膜上静脉导致血管无法重建则被认为是不可切除胰腺癌。但是由于未行手术治疗的局部进展期胰腺癌的预后极差，在外科手术技巧提高和围手术期管理改善的基础上，外科医生会采取更为积极的血管重建手术。然而，针对动脉和静脉的血管重建的研究，临床上有不同的结果和推荐。

        一篇纳入26项临床研究的Meta分析中，统计了接受腹腔干动脉或肠系膜上动脉切除重建的366例病人的围手术期病死率和术后存活率［2］。结果显示，与未行动脉切除重建的2243例胰腺切除手术病人相比，接受动脉切除重建者的手术时间和住院时间延长，失血量和手术死亡率明显增加。尽管R0切除率和淋巴结转移发生率在接受动脉切除重建和未接受者之间差异无统计学意义，但接受动脉切除重建的病人术后1年、3年和5年存活率明显降低。即使与未接受手术治疗的局部进展期胰腺癌病人相比，动脉切除重建亦未能给病人带来显著的生存获益。此外，除了解剖位置外，动脉侵犯的胰腺癌在生物学特性方面（如转移特征）可能更差于静脉侵犯或无血管侵犯的胰腺癌［3］。因此，鉴于显著升高的围手术期并发症发生率和病死率以及未改善的生存预后，不建议将腹腔干动脉或肠系膜上动脉的切除重建作为常规手术，仅推荐在大型的胰腺癌中心由具有丰富的血管重建经验的外科医生在特定筛选的胰腺癌人群中谨慎开展。

        门静脉或肠系膜上静脉血管切除重建在安全性方面已被多项研究证实，在胰头癌手术中其并发症发生率和病死率与未行血管切除者相似。52项接受静脉血管切除重建的胰头癌病例研究证实了门静脉或肠系膜上静脉血管切除重建的安全性［4］。尽管接受门静脉或肠系膜上静脉血管切除重建的胰腺癌的T分期一般较未行静脉血管切除重建者晚，但二者术后1年、3年存活率相近，且明显高于未接受手术切除的局部晚期胰腺癌病人。因此，为达到肿瘤R0切除，可推荐胰头癌手术联合门静脉或肠系膜上静脉血管切除重建。

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淋巴结清扫

        淋巴结转移是胰腺癌最重要的病理学特征之一。淋巴结转移在绝大部分胰腺癌初诊时即已发生，是病人预后的主要危险因素。因此，淋巴结清扫在胰腺癌手术中显得尤为重要。然而，关于淋巴结的清扫范围（标准或扩大淋巴结清扫）却一直存在争议。近年来，国际胰腺外科研究小组（International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS）发布了关于胰腺手术中标准和扩大淋巴清扫范围的共识［5］。胰头癌的标准淋巴结清扫范围：No.5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a、17b淋巴结；而胰头癌的扩大淋巴结清扫的范围是在上述基础上增加了No.8p、9、16淋巴结及区域内的神经和淋巴、结缔组织。

        回顾性临床研究提示，扩大的淋巴结清扫可减少手术区域的淋巴结转移，降低术后复发率，带来生存上的获益。然而，基于多项RCT临床试验的Meta分析并不支持扩大的淋巴结清扫，认为其增加了术后并发症却未能显著延长病人的生存。因此，ISGPS共识建议不主张行扩大淋巴结清扫［5］。2015年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）专家共识也认为具备以下特征的胰头癌病人未能从No.16淋巴结清扫中获益［6］：（1）肿瘤为交界可切除。（2）术前高血清肿瘤负荷［癌胚抗原（CEA）+、CA125+、CA19-9 ≥ 1000 kU/L］。（3）No.16淋巴结呈弥漫性转移。尽管如此，淋巴结清扫的数目越多，胰腺癌的分期评估和预后预测越准确，标准淋巴结清扫也需要保证足够的淋巴结清扫数目。ISGPS共识推荐淋巴结清扫数目至少>15枚［5］。

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多器官扩大切除

        由于胰腺头部毗邻十二指肠、胃、小肠、胆囊、胆总管、肝脏、横结肠、右侧肾上腺、右肾脏等重要器官，胰头癌侵犯至胰腺包膜外时易累及周围器官及血管。标准的胰十二脂肠切除术本身即是多器官联合切除手术，可在此基础上，扩大周围其他毗邻器官的切除以求达到手术根治（R0切除）。Hartwig等［7］比较分析了101例接受多器官扩大切除的病人与202例接受标准胰腺手术的病人的术后并发症发生率及存活率，结果显示，虽然多器官扩大切除病人的术后并发症发生率高于标准手术，但其术后中位生存时间可达20个月，与标准手术病人接近，且明显长于行姑息手术者。多器官扩大切除的生存获益仍需要前瞻性随机对照临床试验进行验证。目前，鉴于较高的术后并发症发生率，多器官扩大切除仅推荐在大型的胰腺癌中心由具有丰富经验的外科医生在特定筛选的胰腺癌人群中开展。

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结语

        随着外科手术技巧和围手术期处理的进步，胰腺癌手术安全性逐渐提高，手术范围也逐渐扩大，但这并未带来显著的生存获益。从扩大手术范围的胰腺癌人群中鉴别出手术获益人群将成为未来研究的重点。基因组学、蛋白质组学等高通量生物信息技术的发展为鉴别胰腺癌特征人群提供了可能［8］。胰腺癌的分子分型对临床治疗具有指导意义，例如，免疫型胰腺癌因存在肿瘤特异性抗原的表达及相关免疫细胞的浸润可能从免疫治疗中获益［9］。笔者团队以往通过分析血清标记物筛选手术不获益人群，具有术前血清学特征“CEA和CA125异常升高以及CA19-9≥1 000 kU/L”的病人不建议直接行手术治疗［10］。此外，由于新化疗方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨和FOLFIRINOX）的疗效提高，化疗在胰腺癌治疗中的地位有所提升［11-12］。胰腺癌本身是一种系统性疾病，以手术为主的局部治疗需要结合全身治疗，特别是在手术前实施新辅助化疗。新辅助治疗一方面可筛选出可能获益的人群，提高R0切除率和手术疗效，延长病人生存时间；另一方面，可降低肿瘤对周围血管和器官侵犯程度，提高手术的安全性。因此，在行扩大范围的胰腺癌手术前行新辅助治疗可能是更好的选择。

（参考文献略）

（2018-05-11收稿）

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