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胰腺癌化疗、放疗、靶向治疗方案

2019-08-04

胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤,近数十年来,其发病率(我国胰腺癌发病率约为7/10万人)在全球范围内呈逐渐升高的趋势。

超过90%的胰腺癌源自胰腺导管上皮、腺泡细胞的导管腺癌。胰腺癌占所有癌症相关死亡的6%,是男性和女性中第四常见的癌症死亡原因。

虽胰腺癌的基础治疗研究已取得了一定的进展,但其预后仍很差,5年生存率不足1%。 

根据NCCN指南(2017版),局部晚期或无法切除病变和转移性病变的胰腺癌的治疗方案如下。发病因素发病因素发病因素发病因素发病因素因素

局部晚期或无法切除病变的胰腺癌治疗方案

01
一线治疗

基于患者的状态功能,单药或联合全身化疗可以考虑作为适宜的局部晚期、无法切除病变患者的放疗(化放疗或SBRT)前的初始治疗。如果患者存在难以控制的疼痛或局部梗阻症状,应开始一线化放疗或体部立体定向放疗(SBRT)。

开始化放疗前患者应就从血液性或非血液性毒性中恢复能力接受评估。

针对于功能状态好的患者一线治疗方案:

1、临床试验:NCCN指南认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗,因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。

2、FOLFIRINOX联合化疗方案(由奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙组成):由于这一方案的毒性较高,团注5-氟尿嘧啶常被忽略。

3、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇

针对局部晚期病变患者的FOLFIRINOX联合化疗方案和吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇方案的推荐是基于来自转移性病变患者参与的随机化试验的推论。  

4、吉西他滨+厄洛替尼

尽管这一联合方案显著改善了生存,实际收益却很少,提示其仅是患者获益的很小一部分。

5、吉西他滨+卡培他滨

6、吉西他滨+顺铂(特别适用于BRCA1/BRCA2或其它DNA修复突变的患者)

7、吉西他滨

8、卡培他滨

9、持续输注5-氟尿嘧啶

10、固定剂量率的吉西他滨、多西他赛、卡培他滨(GTX方案)

11、应用上述任何一个化疗方案行诱导化疗(≥4-6周期)后跟化放疗或体部立体定向放疗。(在部分局部晚期病变而无全身转移的患者中)

12、化放疗或体部立体定向放疗。(在部分不适合联合治疗的患者中)

基于LDP-07试验的初步数据,吉西他滨单药治疗后加入常规化放疗没有明显的生存获益。化放疗可以改善局部控制并延迟重复治疗的需要。

针对于功能状态差的患者一线治疗方案:

1、吉西他滨

①1000mg/m2持续输注30分钟,每周1次,每28天持续3周;

②固定剂量率的吉西他滨(10mg/m2/min)可替代吉西他滨标准化输注持续30分钟。

2、卡培他滨

3、持续输注5-氟尿嘧啶

4、姑息放疗或最佳支持疗法:强调对症状关注,如疼痛、厌食、便秘 、疲乏、呼吸困难、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难等影响生活质量的症状控制。同时重视精神心理问题和心理照护。

化放疗:

1、氟嘧啶(卡培他滨、持续输注5-氟尿嘧啶或5-氟尿嘧啶/顺铂)+同步放疗

2、吉西他滨+同步放疗

02
二线治疗

如果既往接受过以吉西他滨为基础的治疗,其二线治疗方案如下:

1、临床试验:NCCN指南认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗,因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。

2、5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+脂质体伊立替康

3、FOLFIRINOX联合化疗方案(由奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙组成)

FOLFIRINOX方案应限制用于那些ECOG 0-1的患者。吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇用于KPS≥70的患者是合理的。5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+脂质体伊立替康对于KPS≥70的患者是合理的二线治疗方案。

4、奥沙利帕/5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙

5、FOLFOX联合化疗方案(由奥沙利帕、亚叶酸钙、氟尿嘧啶组成)

6、卡培他滨/奥沙利帕

7、卡培他滨

8、持续输注5-氟尿嘧啶

9、化放疗(仅用于局部晚期病变;如果既往未施行过,以及如果原发部位是唯一进展部位)

如果既往接受过以氟嘧啶为基础的治疗,其二线治疗方案如下:

1、临床试验:NCCN指南认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗,因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。

2、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇

3、吉西他滨

4、吉西他滨+顺铂

5、吉西他滨+厄洛替尼

6、5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+脂质体伊立替康(如果既往未用伊立替康)

7、化放疗(仅用于局部晚期病变;如果既往未施行过,以及如果原发部位是唯一进展部位)

化放疗:

1、氟嘧啶(卡培他滨、持续输注5-氟尿嘧啶或5-氟尿嘧啶/顺铂)+同步放疗

2、吉西他滨+同步放疗

 转移性病变的胰腺癌一线治疗方案

除非需要姑息性目的的治疗,进展为转移性病变的患者不适合化放疗。

针对于功能状态好的患者的治疗方案:

1、临床试验:NCCN指南认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗,因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。

2、FOLFIRINOX联合化疗方案(由奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙组成):由于这一方案的毒性较高,团注5-氟尿嘧啶常被忽略。

3、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇

针对局部晚期病变患者的FOLFIRINOX联合化疗方案和吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇方案的推荐是基于来自转移性病变患者参与的随机化试验的推论。

4、吉西他滨+厄洛替尼

尽管这一联合方案显著改善了生存,实际收益却很少,提示其仅是患者获益的很小一部分。

5、吉西他滨

6、吉西他滨+卡培他滨

7、吉西他滨+顺铂(可考虑作为可能存在涉及DNA修复突变的遗传性肿瘤患者使用的FOLFIRINOX方案的替代)

8、固定剂量率的吉西他滨、多西他赛、卡培他滨(GXT方案)

9、氟嘧啶+奥沙利帕(例如,5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙/奥沙利帕或CapeOX方案)

针对于功能状态差的患者的治疗方案:

1、吉西他滨

①1000mg/m2持续输注30分钟,每周1次,每28天持续3周;

②固定剂量率的吉西他滨(10mg/m2/min)可替代吉西他滨标准化输注持续30分钟。

2、卡培他滨

3、持续输注5-氟尿嘧啶

4、姑息放疗或最佳支持疗法:强调对症状关注,如疼痛、厌食、便秘 、疲乏、呼吸困难、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难等影响生活质量的症状控制。同时重视精神心理问题和心理照护。

 靶向或免疫治疗

胰腺癌的靶向药物较少,大部分处于临床研究中,目前NCCN专家组推荐中涉及的靶向或免疫药物包括厄洛替尼和帕博利珠单抗。

01
厄洛替尼

吉西他滨+厄洛替尼是ECOG评分良好局部晚期或转移性胰腺癌患者的一线治疗方案之一。

对于局部晚期或转移性且ECOG评分良好的胰腺癌患者,若一线治疗是氟尿嘧啶为基础的治疗,吉西他滨+厄洛替尼是二线治疗方案之一。

02
帕博利珠单抗

对于局部晚期或转移性且状态良好的胰腺癌患者,若一线治疗是氟尿嘧啶为基础的治疗,帕博利珠单抗是二线治疗方案之一(仅针对MSI-H或dMMR肿瘤)。

End

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