解剖概念的更新和再认识

No.1

“死亡冠”（corona mortis）

是一个非常重要的解剖结构，腹膜前修补术后出现大血肿，甚至死亡往往和“死亡冠”损伤有关。早期一些报道认为“死亡冠”一定是来源于动脉系统，因为只有动脉损伤后才会引起死亡。自 2010 年来，有文献报道尸体骨

盆的解剖，均发现“死亡冠”不仅来源于动脉系统，也可来源于静脉系统。因此，目前广义“死亡冠”概念已无关损伤后是否死亡，而是指一个特定部位的解剖结构，包括动脉型、静脉型或动静脉型“死亡冠” 。

No.2

腹横筋膜

腹横筋膜两层结构最早报道于1807年，是一个古老的概念，以前并不被重视或认可。自从LIHR尤其是TEP开展以后，这一概念受到关注并引起激烈的讨论。赞同的观点认为腹横筋膜分浅、深两层，教科书上所指的那层是较为牢固的腹横筋膜称为浅层，其深面还有一层薄的筋膜，即腹横筋膜深层 。反对的观点认为腹横筋膜只有一层，位于其深层的筋膜应称为腹膜前筋膜 。中间观点认为PPF并不是特指的筋膜，任何腹膜前的筋膜（可能不止一层）都可称为PPF，其中包括腹横筋膜的深层。事实上，这些认知大多是基于尸体的解剖，在手术中，过于纠缠几层筋膜反而会陷入迷茫。PPF和腹横筋膜深层究竟是否为同一个结构并不重要，因PPF本身也来源于腹横筋膜，或许不同的名称指的是指同一层筋膜，或许同一个名称指的是不同的筋膜。腹膜前间隙位于腹横筋膜和腹膜之间，所指的腹横筋膜是教科书上的那层真正的腹横筋膜，这一点无争议。需指出的是由于膀胱的存在，中央区域腹膜覆盖在膀胱腹腔面，而覆盖在膀胱表面的并不是腹膜而是筋膜，这层筋膜有学者称为脐膀胱前筋膜（umbilical prevesicalfascia）。因此，TEP的所有操作都应在真正的腹横筋膜和中央区域的脐膀胱前筋膜以及两侧的腹膜之间进行。在此间隙，至少存在一层筋膜是客观存在的事实，无论称之为PPF还是腹横筋膜深层，都应分离。认知这层筋膜组织的临床意义在于辨别TEP术中层次的深浅，在这层筋膜的浅层分离可能会进入脂肪层或损伤腹壁下血管，在其深层分离可能会进入耻骨支的深面或损伤脐膀胱前筋膜。

No.3

腹膜前环（preperitonealloop ）

是一个较新的概念，在LIHR开展早期，外科医师对这一结构并不了解，担心是血管或其他管道，不敢分离，结果精索腹壁化不够，补片发生蜷曲导致复发；或瞻前顾后，强行撕扯，引起组织损伤。2010年，有报道将其称为腹膜前环，认为可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层，2/3的腹膜前环距离内环口的距离 ＜3cm，因此会影响输精管的腹壁化，术中可切断。这一结构的认知对于手术操作帮助很大。近年来，对腹膜前环又有新的争论。有认为腹膜前环的命名过于笼统，只代表腹膜前的一个环状束带，而并未说明其真正的成分结构；也有认为腹膜前环可能就是闭锁的脐动脉、间隔韧带或脐内侧皱襞等，这些争论有待进一步研究和探讨。

No.4

耻骨后静脉丛

“耻骨后静脉丛”（ retropubic venous plexus）位于耻骨后间隙，向会阴部汇集成背侧静脉复合体（dorsal vein complex）。这些解剖术语在的书籍和文献中几乎查阅不到，而在泌尿科文献中经常出现。在腹股沟疝开放手术中，即使是腹膜前修补术，也很少会深入泌尿科医师才进入的耻骨后间隙。LIHR则不然，借助腹腔镜器械和后入路的视觉角度，如解剖不熟悉，就有可能深入耻骨后间隙，早期甚至有术者将耻骨后间隙或闭孔当作疝缺损进行分离，结果损伤耻骨后静脉丛甚至背侧静脉复合体，引起难以处理的大出血。随着这一解剖概念的提出和重视，相信此类并发症会越来越少。

STATEMENT

声明