医学笔记 | 复杂胆囊切除的解剖技巧

在大多数腹腔镜胆囊切除术中，实现Calot三角区的关键解剖结构的可视化已有一套标准方法，但在某些情况下（图1），解剖可能难以顺利进行甚至极为危险。此时，外科医生可利用关键的解剖标志和合适的解剖技巧，安全地实现胆囊管和动脉的可视化。需注意的是，某些极端情况下，胆囊大部切除术应被视为一种有效且安全的替代方法。

图1

此前的医学笔记中，我们介绍了胆囊切除中应识别的关键解剖结构，本期小梯将和大家分享复杂胆囊切除的解剖技巧。

钝性和水刀解剖

Calot三角的严重发炎可能使常规的烧灼解剖具有危险性。在这种情况下，使用吸引器进行钝性解剖或进行水剥离可能会更安全，但应注意不要撕脱结构。初始钝性解剖的标志是胆囊动脉淋巴结和下图所示的安全线（图2）。

当面对不太严重的炎症时，也可以使用这种方法。

图2

胆囊穿刺减压

解剖前应冲洗并排干胆囊，将套管针直接插入胆囊可以立即引流，这样可便于钳夹胆囊，并防止随后的胆汁溢出。

Top-Around法

在所有腹腔镜胆囊切除术中，应尽一切努力充分解剖Calot三角，获得关键安全视野（CVS）。但如果在存在炎症的情况下进一步解剖有可能损伤门部结构，更为安全的选择可能是沿着胆囊边缘逆时针方向解剖哈特曼氏囊，并始终保持在Rouviere沟和肝门板之间的安全线（图2）以上。

这种方法有助于确保在切除胆囊前仅可见胆管和胆囊动脉连接胆囊，从而实现通过其他方法获得CVS的目的。

安全线

正如上文所提到的，为获取关键安全视野应尽量完全解剖Calot三角。但在某些情况下，Rouviere沟与肝门板之间的安全线（ LOS）可用以代替CVS，使用Top-Around法可确保解剖远离肝门内侧（图3、4）。

图3

图4

牵拉暴露

通过抓住胆囊底并将其拉向患者的右肩，可以暴露出肝脏的下表面以便解剖（图5）：

图5

将哈特曼氏囊向患者的右髋缩回，可露出Calot三角并获得关键安全视野（图6）：

图6

哈特曼氏囊也可向患者左肩牵拉，以提供清晰的Rouviere沟视野，确保解剖远离右门静脉蒂（图7）：

图7