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肝胆胰外科杂志
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脾切除术是临床常见手术，传统的脾切除术主要采用开腹手术，世界首例腹腔镜脾切除术（laparo-scopic splenectomy，LS）是由Delaitre于1991年成功实施 [1] ，其相比于传统手术有患者痛苦轻、手术创伤小、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少的优势，得到了国内外的广泛认可，目前LS已成为脾切除的标准术式，在基层医院已全面开展 [2-3] 。安全有效处理脾蒂是LS成功的关键，现腹腔镜脾切除术中脾蒂的处理主要采用原位二级脾蒂离断法（laparoscopic splenectomy by secondary pedicledivision，LSSP）和一级脾蒂离断法，即直线切割器离（laparoscopicsplen-ectomy by Endo-GIA division，LSED）两种手术方式，两种方式各有其优缺点，如何选择合适的方法也成为当前国内外的研究热点 [4-6] 。现回顾分析江苏大学附属武进医院2013年2月至2017年12月间行腹腔镜脾切除术的31例患者资料，通过对LSSP和LSED进行比较分析，科学评价两种术式临床过程中各项指标的差异和应用价值，以期为腹腔镜脾切除术中脾蒂处理方式的评估和选择提供一定的依据。
资料和方法
1.1 一般资料
行腹腔镜脾切除术的患者共31例，其中男8例，女23例；年龄10～75岁，平均（53.06±14.27）岁。其中创伤性脾破裂出血5例、脾血管瘤3例、脾脉管瘤4例、脾淋巴管瘤1例、免疫性血小板减少症3例、遗传性球形红细胞症2例、自身免疫性溶血性贫血1例、脾恶性淋巴瘤1例、脾囊肿1例、肝硬化脾肿大12例。12例肝硬化脾肿大患者术前无呕血、黑便等病史，肝功能Child-Pugh：A级8例、B级4例。实验室检查：红细胞（2．12～7．06）×10 12 /L；白细胞（1．55～7．69）×10 9 /L，血小板（27～225）×10 9 /L。胃镜显示：食管胃底静脉轻-中度曲张，红色征阴性，且均未行贲门周围血管离断术。按照脾蒂处理方式的不同分组。其中采用二级脾蒂离断法（LSSP组）12例，采用直线切割器离断法（LSED组）19例（其中2例原定采用二级脾蒂离断法，因术中发现血管壁较薄，分离存在出血风险转为采用直线切割器离断法）。两组病例中所有入选患者术前均经B超、CT、骨髓检查及术后病理确诊。所有手术均由我院的医师配合完成，两组一般资料比较无统计学差异（P > 0.05）。
1.2 手术方法
LSSP组：手术均由我院医师操作完成，麻醉方式均选择气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，头高足低，左侧抬高30°，显示器位于患者头部左侧，术者及扶镜医师立于右侧，一助立于患者左侧。术中视操作情况调整体位。分别于脐下（观察孔）、剑突下、腹直肌外缘脐上4 cm（主操作孔的位置根据脾脏大小及脾门位置调整）、左锁骨中线脐以上2 cm处，及左肋缘下2 cm腋中线穿刺10 mm、5 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。使用超声刀先切断胃结肠韧带，打开网膜囊，寻及脾动脉结扎。按照“先易后难，先简后繁，先安后危，自下而上”的顺序用超声刀依次切断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾膈韧带（图1A、B、C、D）。自下极开始解剖脾门，在脾门区处贴脾脏仔细游离脾二级动、静脉（图1E、F），用丝线结扎或血管夹夹闭后切断，切除脾脏。稍扩大主操作孔，将脾脏装袋后剪成条状经此孔取出（考虑脾脏恶性肿瘤患者取绕脐切口完整取出）。常规于脾窝留置腹腔引流管，结束手术。
LSED组：游离结扎脾动脉后，分离肝周韧带，游离脾蒂后间隙游离出脾蒂，用Endo-GIA离断脾蒂（图2）。
1.3 观察指标
术前患者年龄、体重、性别等基本资料。血常规、CT测量脾脏大小、肝肾功能B超。准确记录患者的术中失血量、手术时间、术后住院时间并进行经济效益分析。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料比较，方差齐的用成组t验，不齐的用秩和检验；计数资料比较采用 χ2 检验，检验水准α=0.05。
结 果
2.1 两组手术时间、术中失血量的比较
两组手术成功率、手术时间、术中失血量均无统计学差异（P > 0.05），见表1。
2.2 两组术后镇痛药使用例数、术后并发症发生率的比较
两组患者术后镇痛药使用率无统计学差异（P >0.05），但LSSP组并发症发生率较LSED组较低（P <0.05）。见表2。
2.3 两组术后一般恢复情况的比较
两组患者术后一般恢复情况良好，无统计学差异（P > 0.05），见表三。
2.4 两组住院时间及手术总费用的比较
LSSP组住院费用较LSED组更低，相对更经济（P < 0.05），见表四。
讨 论
人体最大的免疫器官是脾脏，其发挥着造血及免疫等重要生理功能 [7-8] 。不过在疾病或创伤等情况下为保障患者的健康，有时不得不进行脾切除术。脾切除的手术指征包括：外伤性脾破裂、各种原因引起的脾功能亢进、特发性血小板减少性紫瘢、遗传性球形红细胞增多症、脾囊肿、脾肿瘤、胃癌根治术的附加手术、慢性淋巴细胞和粒细胞白血病等疾病 [9-10] 。脾切除手术目前主要为LS与传统开腹脾切除术。
传统开腹行脾切除时，切口大，暴露充分，操作者可用手直接接触切除物，对脾周韧带离断容易，控制出血方便，但存在创伤大、恢复慢等缺点 [11-13] 。而腔镜下游离和切除脾脏与开腹手术有明显差异，腹腔镜脾切除术具有切口小、恢复快、并发症少等优点 [14-16] ，术中出血作为LS的主要并发症时常困扰术者，常见原因包括牵引器械导致的脾被膜撕裂和分离脾门时脾静脉损伤，术中手术创面若出现大量渗血时，要在腹腔镜下准确快速结扎出血血管便非常困难，也是引起中转开腹手术的主要因素。因此要有效减少术中出血、胰漏等并发症 [17] ，安全有效处理脾蒂是LS的关键步骤，对于脾蒂处理有以下几种常见方法：（1）经手助切口直视下结扎：此方法简单、直接且相对安全可靠，但受制于切口，有时暴露操作比较困难，若切口较大又不能体现腹腔镜手术微创的优越性。（2）LSED：此法简单、有效、省时，但是直线闭合器比较昂贵。（3）LSSP：一般需分离到脾蒂二级血管后才能夹闭。（4）血管闭合器系统（Ligusure）离断：通过输出高频电能结合血管钳口压力使血管壁熔合形成一透明带，达到封闭官腔的目的，可闭合直径7 mm以内的任何动静脉。但由于门脉高压时血管迂曲、压力较高，单独使用Ligusure闭合脾动脉有术后出血风险，应慎之又慎。（5）脾动脉栓塞法：通常术前介入栓塞脾动脉来降低出血风险和减小脾脏体积，使腹腔镜手术更加安全，值得借鉴，但此方法不够简单方便。回顾分析本院的31例行LS的患者临床资料，LSSP较LSED，具有手术费用低、并发症发生率低等优点，但操作过程相对复杂，技术要求高，需要手术者有较丰富的经验。因此对于脾蒂处理方法的选择，笔者体会：一是对患者进行客观的术前评估，医师在术前要对患者身体的一般情况正确评估，了解患者个人意愿和经济承受能力等相关资料；二是在术前客观评估下，结合术中观察情况灵活选择。
LSED的选择：对于经济能力较好，术中观察脾脏大小正常、脾蒂不宽的患者，适合采用LSED。一般情况下，正常大小的脾脏，超声刀游离脾周韧带十分容易，且游离脾周韧带后脾脏悬吊，用直线闭合器直接离断脾蒂，简单而安全，但要注意使用后入路法先分离出脾蒂后间隙，有利于控制脾蒂出血。另外对于肥胖、脾门血管迂曲扩张明显、胰尾周围粘连等患者，特别是肝硬化所引起的脾肿大存在出血倾向，LSSP游离脾蒂血管较困难，而且解剖游离过程中一旦发生出血，无法快速有效地止血，只能被迫中转开腹手术，因此对于这类患者更适用LSED法，但要注意游离要充分，避免损伤到胃壁和胰尾。另外，钉仓的厚度要根据脾蒂组织厚度合理选择，术中发现患者脾门组织较多、较宽，且血管迂曲，可先用丝线结扎整块组织是脾蒂明显变窄，再用内镜下切割闭合器切断，这样可以确保离断的安全性。本组19例成功应用LSED，安全离断脾蒂。术后患者一般情况良好，4例患者出现术后出现发热，予加强抗感染后3～5 d内治愈；另3例患者出现一过性血淀粉酶增高的情况，考虑存在胰尾损伤可能，经胃肠减压、补液、禁食、生长抑素抑酶等对症治疗成功治愈，并未出现严重的胰瘘并发症。
LSSP的选择：该方法对脾蒂血管逐支解剖、结扎切断，止血确切可靠，而且与LSED相比可明显降低治疗费用，因此除以上适用LSED的情况外，我们认为LSSP是腹腔镜镜下脾切除术脾蒂处理的首选。由于脾门血管众多且个体差异较大 [18] ，脾脏质地软、病变的静脉壁薄等因素存在出血、脾脏损伤等风险，因此运用二级脾蒂脾离断法的过程中解剖时动作要轻柔，尽量靠近脾脏但也不能过分贴近，采用分离钳或者吸引器使间隙内上下二级血管显露后，用血管夹夹闭离断，术中尽量推、挡、挑，避免钳夹、抓拉脾脏，术中出血可以先组织钳控制出血或纱布压迫，看清出血再予处理。有研究报道，一级脾蒂离断法较二级脾蒂离断法手术时间较短 [19] ，但本组结果显示两者无统计学差异。本组12例成功应用LSSP，无切口感染、血栓形成、术后出血、胰腺损伤、胰瘘等并发症发生，仅2例出现术后脾热，发生率16.67%，考虑2例病例中患者年龄较大，抵抗力低以及手术应激和局部创面炎症导致脾热，经抗炎等对症治疗措施治愈。三是副脾出现率15%～30%，可单独出现也可多发，多发85%位于一处，对于肝炎肝硬化脾肿大、血吸虫性脾肿大、ITP、溶血性贫血脾肿大等均应予以切除 [20] 。四是有效做好并发症的预防与处理。术前应密切监测患者凝血功能，改善肝功能及全身情况，加强患者围手术期的护理；术中充分显露手术视野，顺序分离操作，仔细分离解剖，妥善处理好脾蒂血管，注意脾动脉的解剖及有无副脾的存在，选择可靠的手术器械；术后密切监测生命体征，同时注意腹腔引流情况。
综上所述，对于拟行腹腔镜脾切除术的患者术前、术中要进行正确客观的评估，结合脾脏大小、脾门血管情况，手术者经验、擅长或偏好的手术方式，患者需求意愿和医院配置等多因素综合分析手术过程中灵活选择不同脾蒂离断法，尽可能为患者提供最合适的术式。
原文刊发于公众号：肝胆胰外科杂志
2019-03-08
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