腹痛的评估需要广泛的鉴别诊断
撰文 | 努尔巴哈尔
一提到胸痛，我们最初想起胸痛四联症“急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸”，一提到腹痛，应该想到的是急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔、肠道梗阻、急性胃肠炎等。
今天碰到的主人公是75岁老爷子，以“腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热”为主诉就诊于急诊科。主诉当中他还加了昨日吃了冰箱里冰凉的葡萄，一听他的主诉第一想起的肯定是“急性胃肠炎”，给予补液、消炎、止痛就完事了！！！但这个案子不是我这个轮转的“小白”医生想得那么简单。这个案子中间发生了什么事儿，最后老爷子为什么离开我们？危及生命的腹痛还有哪些？我们一起探讨一下吧。
老爷子既往有高血压、血脂异常等病史，否认吸烟或饮酒史。目前服用的药物有氨氯地平、阿托伐他汀和阿司匹林。查体：患者神志清，痛苦面容，体温36.7℃，心率130次/分，血压67/38 mmHg，呼吸26次/分，腹部膨隆，腹部触诊弥漫性压痛，肠鸣音正常，无其他明显体征。最初考虑为败血症，立即给予0.9%NaCl 30 ml/kg+广谱抗生素、补液等治疗。
辅助检查：血常规显示白细胞：25.6x109/L↑，血红蛋白水平为113 g/L，血小板201x109/L，血清淀粉酶：55 U/L，谷丙转氨酶15 U/L，天冬氨酸转氨酶：19 U/L，肌酐为78 mg/dL↑，尿素为70 mg/dL。动脉血气分析显示：PH 7.351，PO275.7mmHg↓，代谢性酸中毒，乳酸含量为8 mmol/L↑。
没有完善超声检查。腹部和骨盆对比增强计算机断层扫描（CT）显示：肾下动脉有一个大动脉瘤，纵向延伸约17cm，从肾动脉直到髂动脉分叉，并轻微延伸至左髂动脉近端，大小为8.1 x 8.0cm，不排除动脉瘤破裂或剥离，壁血栓约4.6 cm厚（图1）。
（图1）
尽管进行了大量的补液，患者仍处于低血压状态，并放置了颈静脉中心静脉导管（CVC），开始使用去甲肾上腺素升压治疗。紧急请血管外科会诊，老爷子接受手术治疗。在手术中，可以观察到动脉瘤破裂、主动脉血栓形成和肠缺血情况。然而，不可能修复动脉瘤，患者进展为难治性失血性休克，并在手术中死亡。
关于腹主动脉瘤
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。参照国外诊断标准，腹主动脉直径＞30 mm时，临床可诊断为AAA[1]。在发达国家65-85岁男性死亡中有1-3%是动脉瘤造成的[2]。
大多数非破裂性AAA发病隐匿，无明显症状，瘤体较大时可压迫肠道引起腹胀、呕吐或排便不适等消化道症状；下腔静脉受压者可引起下肢肿胀等下肢静脉高压症状；突发下肢疼痛、发凉、麻木等下肢动脉栓塞表现者，应排查AAA瘤腔血栓脱落可能性。典型的三联征有突然发作的腹部或背部疼痛、低血压和搏动性包块[3]。但只有25-50%的患者有上述症状。鉴别诊断包括急性心肌梗死、肾结石和胃肠道疾病，如溃疡穿孔[2]。最重要的危险因素是高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者[4]。
由于AAA患者的诊断、治疗以及管理较为复杂，中华医学会外科学分会血管外科学组于2008年发布了《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》。诊断可通过血管多普勒超声、CT血管造影、磁共振血管造影等，其中CT血管造影（CTA）可以准确测量AAA各项数据，是最常用的术前评估和术后随访手段，可以较为精确地判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓、分支血管通畅性和瘤体外组织器官状况[5]。床边超声是一种可以快速评估和鉴别诊断的检查方法，鉴别AAA具有99%的敏感性和98%的特异性，有助于更快地确定诊断和治疗[6]。
在本病例中，没有在床边进行腹部超声检查，这可能是导致上述结果的原因。
重要的是，在急诊室可以使用超声，急诊医生能够在患者床边进行超声检查（简简单单的一个检查没有及时做，可能要一个人的命）。血管内动脉瘤修补术（EVAR）或开放手术修补术（OSR）是目前可用的治疗破裂动脉瘤的方法，应该根据具体情况作出决定。腹主动脉瘤破裂患者围手术期死亡率EVAR术为15-44%，OSR术为31-48%。医疗专业人员必须警惕早期并发症，如肺（42%）或心脏（18%）衰竭，肠道缺血（9%）和急性肾损伤（17%）[1]。
总结
综上所述，腹痛的评估需要广泛的鉴别诊断，包括急性主动脉综合征，如动脉瘤破裂，它很快就会危及生命，需要立即进行治疗。尽管CT扫描和血管造影仍然是首选的成像方式，床边超声有助于建立正确的诊断和排除其他原因。
来源：医学界心血管频道
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