浅谈隐球菌病

病例

女，59岁，患者两周前因“溃疡性结肠炎”来医院就诊，行肠镜前查体发现双肺多发密度增高影，患者平日咳嗽，咳痰，无痰中带血，无咳血，鼻塞流涕，无胸痛，无心慌喘憋，无恶心呕吐，无夜间盗汗，按肺部感染给予青霉素，左氧氟沙星对症治疗，治疗一周复查无明显变化。

实验室检查未找到抗酸杆菌，T－SPOT检查阳性。

影像表现:老年女性，慢性起病，双肺上叶见斑片状，索条密度增高影，边界清，病灶内可见钙化灶，符合结核影像表现。双下肺结节团片状密度增高影，周围有索条，与胸膜有牵拉，相邻胸膜增厚，脂肪间隙存在。支持良性病变，右肺中叶见走形自然的支气管充气征走形一半，符合隐球菌征象。双肺下叶病变有桃尖，U型改变，考虑慢性炎症，胸膜下分布为主，纵膈未见肿大淋巴结，首先考虑隐球菌。

这是穿刺取病理的片子

病理是：慢性炎，浆细胞浸润，隐球菌病

隐球菌（pc）主要由新隐球菌经呼吸道侵入肺部而导致的一种急性，亚急性或慢性深部真菌感染疾病，青年多见，男性发病率高于女性。

隐球菌常存在于鸟粪，土壤，空气，水果，蔬菜。吸入含隐球菌的气溶胶是人体最重要的感染途径。

发病率最高的是隐球菌脑膜炎，肺部感染次之，别的脏器也可累及。

隐球菌感染多见于免疫功能受损的患者，如人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者，器官移植的接受者以及恶性肿瘤，糖尿病和一些慢性呼吸系统疾病患者。

下面看两例隐球菌脑膜炎的病例

这个病例病史不明，就看片的征象。左侧基底节区对称的筛孔状高信号影，有人把这个征象称为肥皂泡，钻石脑。都很形象的名字。

这是一个老年男性的，脑脊液培养示新生隐球菌，脑脊液墨汁染色隐球菌。

脑实质改变有以下几种：

新型隐球菌主要沿血管周围间隙繁殖，蓄积并向脑深部侵入，在基底节，丘脑，中脑脑干或小脑等部位形成多数肥皂泡样的胶状假囊，其内还含有隐球菌夹膜形成的粘液物质。

大脑皮层下，大脑半球深部白质，双侧基底节区等部位出现斑点，圆形或椭圆形病灶在核磁上，T1MI序列低信号，T2MI高信号，T2FLAR部分病灶高信号，部分低信号。CT表现点状低密度病灶。

血管周围间隙扩大及胶状假囊，为脑膜同时受累的较典型表现。

新型隐球菌产生的酸性粘多糖物质能够缩短T1弛豫时间，并且能够抑制白细胞的迁移以及抗原体反应，大部分病灶无水肿，占位效应不明显，增强后无明显强化。

由于脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌的生长，因此，隐球菌与中枢神经系统有高度亲和性。

脑隐球菌性肉芽肿

常见于大脑、小脑、中脑及脊髓，好发于免疫力低下者和艾滋病患者，在免疫抑制患者中隐球菌感染发生率为5%~10%，在AIDS患者中发生率可高达30%，但也有近30%患者无基础疾病，正常人群发病率约为十万分之一。脑隐球菌性肉芽肿误诊率高，死亡率高。

隐球菌脑膜炎需与结核性脑膜炎鉴别：

结核性脑膜炎核磁T1WI信号增高，T2WI中高信号，FLAIR呈高信号。增强脑底池为主的脑膜明显强化受累的脑神经增粗及强化。水肿明显，可形成脑积水。

实验室检查：脑脊液压力增高，蛋白增高及氯化物降低，PPD实验阳性，百分之50-80的病人脑脊液PCR技术显示阳性。

肺内隐球菌ct表现为一下几种：

1.结节或肿块影

2.斑片实变影

3.弥漫粟粒影

4.间质肺炎型

5.混合型

一、结节团块影

男，45岁，咳嗽咳痰，痰中带血一个月，既往体健。

穿刺病例为隐球菌感染。

双肺可见多发结节实变影，病灶周可见晕征，无毛刺，血管集束征，以双肺外带胸膜下为主，病变以肺床明显，提示病变以渗出为主，纵膈窗多不能显示，可以与肿瘤鉴别。结核也可以表现结节或团块及渗出影，好发部位以上叶尖后段，下叶背段好发，可形成空洞，纤维化，钙化。实验室痰培养确诊。

右下肺团块影，边界清，有分叶毛刺，部分病灶有晕，部分可形成空洞，易误诊结核和肺癌

二、斑片实变影

男，64岁，一月前感冒出现干咳，症状逐渐加重，经抗炎，化痰，平喘治疗二周无效，糖尿病病史。

影像表现，右下肺片状实变高密度影，边缘平直，周围稍有渗出，边缘模糊，考虑感染性病变，病灶近端见走形自然的支气管充气征，增强扫描强化或延迟强化。结合病人糖尿病病史，免疫力低下，症状轻，影像重，首先考虑隐球菌。

经皮穿刺活检，病例证实，肺肉芽肿性病变，特殊染色找到隐球菌。

抗生素治疗两周无效，需与社区大叶性肺炎鉴别，没有结核中毒症状，病灶周无卫星灶，增强强化或延迟强化，排除肺结核。

三、粟粒影

女，18岁，右肺下叶见弥漫多发腺泡结节影，直径3～5mm，边界模糊，肺尖多不受累，短期变化快，可以融合，儿童和青年女性好发。

四、间质肺炎型，临床较少见，双肺磨玻璃样改变及微小结节的损害。

五、混合型，多发结节，团块，实变及斑片多种病灶共存。

少见钙化隐球菌。

男，50岁，查体发现肺部病变。

CT表现，左肺下叶结节影，内见钙化及低密度区

女，54岁，右肺上叶实变影，内见钙化。

男，36岁，左下肺见结节影，边缘蛋壳样钙化，增强无明显强化。

小结：隐球菌病的临床表现无特异性，症状轻重不一，由于宿主的免疫功能状态不同，吸入隐球菌孢子导致隐球菌感染，临床表现也不同，隐球菌可以单独存在也可以与其他部位同时发生，少数人没有症状，体检时发现被误诊肿瘤，大多数病人有轻度咳嗽，少量粘液痰或痰中带血，胸疼，低热，乏力及体重减轻，还有一部分人急性起病，肺炎表现，当伴发脑膜炎时，症状加重，体温可高达40°。

胸部CT的多样性与病程及机体的免疫状况相关，病灶可发生一侧也可以两侧，或者一个肺叶，以双肺中下叶外带或胸膜下分布为主，急性早期病变以炎性渗出及凝固性坏死为主，可表现斑片或大片实变影，可伴有空洞。随着病程的迁延其炎性渗出及凝固性坏死病灶部分胶样变并逐步发展为结节，肿块，免疫功能健全者在影像上表现边界清楚的结节肿块，病变的大小和就诊的时间有关。免疫缺陷者，病变在中晚期胶样变后不易形成肉芽肿，多为肺内播散的渗出性病变。

简单总结影像特点：

胸膜下肺下叶分部为主，肿块，结节，粟粒及肺炎改变，可有毛刺，坏死，病变周可有晕征，相邻胸膜增厚，但胸膜凹陷少见，病变近端有走形自然的支气管充气征，不会贯穿整个病灶，在病灶走形一半是其病特点。增强扫描，结节，团块或片状实变均匀或不均匀中度强化，部分结节或肿块可见坏死，空洞壁可强化。

ct不常见的表现：

1.胸腔积液，见免疫抑制宿主。

2.纵膈和肺门淋巴结大，一般无钙化。

3.空洞型病变多为厚壁空洞，钙化或干酪坏死少见。

4.弥漫性网格样改变及支气管腔内结节阻塞气道致肺不张。

实验室常规检查无特异，白细胞和中性粒细胞轻度增高，中晚期可有贫血，血沉增快。

鉴别诊断：

1.肺结核，多发斑片结节与结核鉴别，结核好发上叶尖后段及下叶背段好发，周围卫星灶，结核球多为薄壁空洞，隐球菌是厚壁空洞，结核常有钙化，隐球菌少见，结核痰培养确诊。

2.大叶性肺炎，急性起病，临床症状明显，实变均匀，支气管充气征贯穿实变区，再结合血常规，白细胞中性粒细胞明显增高有助诊。

3.肺癌，肺隐球菌病灶相邻胸膜可以增厚，无肋骨破坏，胸腔积液和胸膜凹陷少见，无纵膈及肺门淋巴结肿大，晕征多见，有助于与肺癌鉴别。

治疗方案：根据患者的免疫状态和病情决定，免疫正常的宿主，有呼吸道症状，没有中枢神经受累，静脉滴注氟康唑。

免疫缺陷的患者，肺部全身不严重，影像表现符合隐球菌征像，结合病史，积极血清及组织病理学检查明确诊断后，给予足够的剂量和疗程，防止进一步播散。

药物治疗无效手术

部分病例来自肺部联盟