[典型病例]如何破解HER2阳性晚期胃癌治疗困局

病例摘要

患者，男性，65岁。进展期胃癌姑息手术pT3N3M1，左肾上腺、腹膜后淋巴结转移，IV期；腺癌，HER2阳性。

2013-3-22首诊

2013年1月无明显诱因下出现上腹部疼痛症状，进食后无缓解，到2013年3月症状加重。2013-03-15胃镜示:胃窦溃疡浸润型增殖性病灶，病灶表面高低不平，累及幽门，无法辨清幽门结构质地硬，易出血。

CT提示：胃窦占位伴周围多发淋巴结肿大，考虑胃癌淋巴结转移，左侧肾上腺占位考虑转移。于2013-03-22全麻下行L-姑息性远端胃切除术，术中见病灶位于胃窦部，大小约6cm×5cm，质硬，位置较固定，穿透浆膜层，侵犯肝十二指肠韧带及胰头表面包膜组织，周围可见数枚肿大融合成团淋巴结。行姑息性远端胃切除+D2淋巴结清扫+毕Ⅱ氏吻合。

术后病理：“胃癌根治标本”低分化腺癌，（溃疡型），浸润至浆膜层。另见游离结节为癌结节。另送“第3组”淋巴结1/1枚、“第6组”1/3枚、“第7、8、9组”7/15枚及“第12组”1/1枚见癌转移。另送“第5组淋巴结”为癌结节1枚。上切端、下切端、网膜、找到大弯侧淋巴结1枚及另送“第4组”淋巴结10枚均未见肿瘤。免疫组化：肿瘤细胞AE1/AE3（+），CK7（+），CerbB-2（3+），NSE（-/+），MIB-1（75%+），余CD34、CD56、CHG、SYN、Hepatocyte及AFP均（-）。

2013年4月1日病理报告

2013-4-27 一线治疗 

一线化疗4.27、5.17、6.7、6.28、7.19、8.9、8.31、9.20日，SOX方案（奥沙利铂，替吉奥）化疗+曲妥珠单抗靶向治疗，期间评估肾上腺占位略缩小并囊性变，疗效评估SD。进入维持治疗2013.10.10、11.2、11.23、12.13、2014.1.3、1.24、2.15替吉奥+曲妥珠单抗靶向治疗。次后停药随访观察。

2015-1-12 初次复发（二线治疗）

2015.1.12复查CT：胃癌术后改变；左肾上腺囊性肿块，较2014.09.30片病灶明显增大。2015.2.4 PET-CT检查：1.胃术后改变，左肾上腺区环状异常高代谢灶（大小5.8*5.1cm，SUVmax7.8）；腹膜后及盆腔异常高代谢淋巴结（SUVmax3.5），考虑转移性病变可能大。2015.2.12、3.6、3.27、4.17、5.9日，PX方案（紫杉醇，卡培他滨）+曲妥珠单抗靶向治疗。期间复查CT提示：胃癌术后改变；左肾上腺区肿块，较2015-01-12片病灶明显缩小；肝VII段钙化灶，肝左叶囊肿，肝内胆管轻度扩张。腹膜后、肠系膜小淋巴结影。疗效评估PR。但患者因骨髓抑制、肝功能不全，予以维持治疗，2015.5.29、6.19、7.9、7.30、8.20、9.10、9.29、10.20、11.10、12.1日，卡培他滨+曲妥珠单抗靶向治疗，期间复查CT评估疗效SD。此后停药观察随访。

2017.4.27 再次复发（二线治疗） 

2017.4.14日CT提示胃大部切除术后改变；左肾上腺区肿块，较2017-01-20老片病灶增大；胰头不规则囊性灶；脾脏低密度灶，副脾；腹膜后、肠系膜多发淋巴结显示、部分增大，考虑疾病复发。患者因经济承受能力差，拒绝曲妥珠单抗治疗。2017.4.27、5.16、6.6、7.1日，紫杉醇单药化疗，治疗后评估疗效PD。

2017.7.26三线治疗 

患者因经济承受能力差，仍拒绝曲妥珠单抗治疗。更换三线化疗2017.7.26、8.9、8.22日，伊立替康单药治疗，肿瘤指标进行性下降，尚未评估疗效。

实验室检查

影像学评估

HER2状态评估

手术标本，免疫组化，HER2（3+）

诊疗经过

一线治疗：SOX方案（奥沙利铂，替吉奥）+曲妥珠单抗靶向治疗，共8次；一线后维持治疗替吉奥+曲妥珠单抗，共7次。

最佳疗效SD，PFS（一线）：22个月。

二线治疗：PX方案（紫杉醇，卡培他滨）+曲妥珠单抗靶向治疗，共5次；二线后维持治疗卡培他滨+曲妥珠单抗，共10次；复发后导回二线紫杉醇单药化疗。

最佳疗效PR，PFS（二线）：30个月。

三线治疗：伊立替康，目前 3次，肿瘤指标进行性下降，尚未评估疗效。

讨论

本例患者在一线和二线治疗均联合曲妥珠单抗治疗，并且显示出较好的疗效，PFS显著延长（相比文献报道），提示该肿瘤为HER2驱动的特点，且此类肿瘤对抗HER2治疗有较好的反应率。

本例患者的化疗，一线化疗SOX+曲妥珠单抗仅获得SD的结果，提示肿瘤对铂类药物并不十分敏感。因此疾病进展后二线更换紫杉醇+卡培他滨方案，获得了PR的结果。提示我们，靶向药物仅仅是“锦上添花”而化疗是治疗的“骨架”。只有化疗方案有效联合靶向药物才能显著提高疗效。

遗憾的是患者处于经济承受能力，无法在三线治疗应用曲妥珠单抗，目前三线化疗也使得肿瘤指标进行性下降，呈现较好的预期。但是患者历经多次化疗，对化疗的耐受（尤其是骨髓状况）不容乐观，如何能充分支持确保按时有效的治疗。

专家简介

黎皓 

副主任医师，医学博士

上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科副主任，病区主任

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员

上海市医学会临床流行病学和循证医学分会委员

《内科理论与实践》杂志编委

2007-2008年赴美国纽约纪念史隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC），访问学者

主持或参与国家、市部级科研项目4项，发表论文十余篇，参编著作3部。

专业特长：消化道肿瘤的靶向治疗、细胞免疫治疗以及胃癌发生发展分子机制的研究。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）