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影像知识学习
人体胸部具有良好的天然对比，影像检查可以充分显示胸部正常解剖结构及各种疾病的病理改变。现代的影像检查技术有多种多样，包括常规x线检查、CT、MRI、PET等。有时实验室检查、肺功能测定、同位素扫描等辅助检查对胸部疾病的诊断也十分重要。在实际工作中，由于患者和部分临床医师的主观意识偏差或对正确选择影像检查方法的认识不足，一味强调选用高、精、尖检查手段，造成了不必要的经济浪费，加大了患者的经济负担，有时甚至出现疾病的漏诊、误诊。所以，在胸部疾病的诊断中，正确、有效地选择影像检查手段十分重要。
胸透曾是临床工作中普遍应用的放射检查技术之一，对于胸部疾病的诊断具有经济性、实时性，并能通过呼吸幅度变化、患者体位变动动态观察疾病形态及其与周围组织、脏器的关系，鉴别肺内、胸壁、纵隔及血管病变。但胸透存在影像模糊、患者接受的射线辐射较大、影像无法保存等不可弥补的缺点。随着影像检查技术的进步，胸透正逐渐退出历史舞台。
现代胸部影像检查包括常规X线胸片、胸部CT、MRI、PET等，而在此基础上发展起来的活检等介入方法则丰富了胸部疾病的确诊手段。
(一)常规胸片
目前作为临床工作中最常用的胸部疾病检查手段，胸片无论在过去和现在都起着不可替代的作用，相信将来很长时间内也会发挥非常重要的作用。在北京友谊医院进修医师中经常遇到这样的现象，有些年轻医师忽视了胸片阅读这项放射基本技能的训练，认为胸片对胸部疾病的作用不大。而部分医院又将CT、MRI作为单独的科室设立，使得这些医师得不到这项基本技能的培训，造成他们在日常工作中对胸部疾病影像的基本判读能力差，影像观察不全面，甚至出现判读错误；特别是当遇到疑难病例时，考虑问题思路狭窄，对于CT、MRI等出现的疾病影像没有立体的概念，影响了疾病的正确诊断，使得他们专业水平的提高受到极大限制。
胸片是胸部疾病的首选检查方法。其简单易行，经济方便，作为治疗前后、外院会诊的资料也可长期保存。常规胸片可以解决大部分胸部疾病的诊断问题，笔者统计，胸部外科手术病例的术前、术后诊断符合率可达85％～90％。
1．胸片是诊断胸部疾病的先导胸片上表现为肺段或肺叶阴影、肿块阴影、斑片阴影及胸膜肿块的病例，常规胸片的诊断正确率分别达到68％、71％、72％及66％，可见大部分胸部疾病经常规胸片可达到确诊目的。
在临床工作中，对胸片的要求应做到摄片体位标准，照片的对比度、清晰度良好，必要时应加照侧位胸片。只有这样，才能够确保阅片医师发现病变，正确诊断疾病。在笔者会诊的病例中，经常遇见患者携带不合格的胸片四处求医，为正确诊断往往需要重新摄片，这不仅加重了患者的经济负担，也延误了患者的病情。质量好的常规胸片除能显示肺叶肺段阴影、肺部及纵隔肿块、胸膜病变外，还能显示肺内微小结节、网状、线状影及支气管血管束等弥漫性肺问质改变，扩大了胸片对于胸部疾病的诊断范围；而质量差的胸片达不到这些目的，造成疾病征象的漏读、错读，使影像诊断误人歧途。不合格的胸片往往因摄片时患者未憋住气使模糊的肺纹理被误诊为肺炎，或不能分辨斑片、结节而将结核误诊为肺炎，甚至因不能清晰显示肿块边缘而造成肺癌的误诊。
值得欣慰的是，越来越多的单位使用了包括CR、DR等数字胸片的摄片技术，使得胸片的质量大大提高，而摄片技术造成的不良因素越来越少。这就要求影像医师加强胸片判读基本技能的训练，提高自身的影像技能修养，尽可能地减少患者的经济负担，避免漏误诊的发生。
2．胸片是鉴别诊断时正确选择进一步影像检查方法的依据影像科医师的普通x线阅片水平及临床经验的多少，决定了胸部疾病进一步影像检查的针对性。选择的针对性不强，所获得的补充影像信
息就不会太多，对疾病的正确诊断帮助就不大。
当对胸片基本影像有疑问，或需要了解常规胸片显示的影像细节，或寻找其他对诊断、鉴别诊断有帮助的信息时，往往需要采取其他影像检查。质量优良的胸片，可以指导影像科医师有针对性地选择这些检查方法。比如，对于胸片怀疑肺内微小结节疾病，可以提示在常规胸部CT扫描的基础上选择最大密度投影重建影像与肺血管进行鉴别；对于胸片怀疑肺问质性疾病选用高分辨CT检查；对于怀疑血管性疾病采用增强CT或MRI检查；对于怀疑支气管疾病则可选择仿真内镜技术等；对于肿瘤术后疑有肺转移，常规的胸部CT扫描就可以达到诊断目的。
在常规胸片基础上，正确选择进一步的影像检查方法，可以达到既准确及时诊断疾病的目的，使患者得到及时治疗，又为患者减少了不必要的经济开支。
3．胸片是多数胸部疾病复诊的首选方法胸部疾病的影像诊断有时离不开动态观察。观察胸部疾病的自然病程发展、疾病治疗后病变的形态变化、确定用药的正确性和指导进一步的治疗原则，这些都离不开复诊。
在胸部疾病中，肺部疾病最为常见，少数为胸膜、纵隔及横膈病变，因而常规胸片是大多数胸部疾病的首选动态观查手段。采用常规胸片复诊的优势还在于首先它具有经济、快捷的优点。此外作为疾病立体形态的观察，它有着CT横断图像无法取代的优点。而对于观察胸腔积液的动态变化，胸片是主要的复查方法。对于肺内各种原因所致的结节大小及数目的确定、各种病因导致的淋巴结增大的改变，则都需要胸部CT的复查。
(二)胸部CT
胸部CT检查具有良好的密度分辨能力，它能够发现许多在常规胸片上发现不到的影像信息。目前，胸部CT已经成为胸部疾病诊断中常规胸片的最常用的补充诊断方法，是胸部疾病鉴别诊断的首选方法。从临床症状及体征出发，当患者主诉间断咯血、进行性气短、刺激性干咳而胸片无异常发现时；或当发现患者锁骨上出现肿大淋巴结时，应进行CT检查，往往能发现对诊断有价值的影像信息。
从基本影像形态来看，肺内微小结节、肺内直径2cm或以下孤立结节、肺内弥漫性病变、肺门及纵隔淋巴结增大、纵隔肿块、胸膜肿块及胸腔积液等，胸部CT对鉴别诊断非常重要。胸部CT对于胸部疾病的诊断和鉴别诊断能力，取决于CT设备的影像分辨能力、检查方法的选择。现代胸部cT设备经历了数次革命，多层螺旋cT已经广泛应用于临床。随着CT计算机技术的发展，各种功能强大的附属软件也随之发展起来，使胸部疾病CT诊断的深度和广度又迈进一步。CT分辨能力的提高，使肺内孤立结节病灶的检出率明显提高；高分辨cT可以显示正常肺小叶结构，有助于肺小叶中心结节、肺小叶问隔增厚、网状及蜂窝状影像确定；最大密度投影可以鉴别肺内微小结节及血管分支；最小密度投影则可显示中心气道管腔及扩张的周围气道管壁；仿真内镜技术可以显示肺段甚至亚段支气管，对于气管、支气管的狭窄及闭塞、管腔内病变的诊断非常有帮助。另外，CT肺功能测定软件可以在获得肺部解剖结构的同时获得肺功能的参数；气管支气管成像促进了早期中央型肺癌及支气管扩张的检出；多层螺旋CT的应用，使得肺循环及心脏大血管成像成为可能，使肺动脉栓塞的检出具有极高的敏感性、特异性，成为目前肺栓塞的首选检查。通过软件，还能够取得冠状动脉的成
像，判断冠心病或评价冠脉支架及搭桥手术的可能性。
影像医师对于胸部疾病的影像认知能力也是提高诊断水平的重要环节。正确认识胸部病变的CT基本征象非常关键。当肺内出现病变时，全面分析病变发生的部位、基本形态、病变大小、数目及其周围征象，可以避免不应该发生的诊断错误。应当注意在确定病变形态后，征象的判断错误会导致误诊如将胸膜粘连带误认为胸膜凹陷征，可将结核误诊为周围型肺癌。过高地强调CT征象的特异性如边缘毛刺等，可发生诊断错误；而过低地评价CT征象又会使一些征象失去鉴别诊断的价值。因此，正确的影像诊断依赖于影像医师在病理基础上对胸部疾病的基本影像的正确认识及长期的经验积累。
肺内病变的增强CT扫描对于疾病良恶性的鉴别有很大帮助。文献报道，恶性肿瘤的增强扫描平均CT值为40Hu(20～108Hu)，肉芽肿及良性肿瘤增强扫描平均CT值为12Hu(4～58Hu)。肺门及纵隔肿块、可疑的血管性病变、肺癌手术切除的可能性评估均需要行增强CT扫描。
判断肺结核空洞是否闭合、肺癌术后及淋巴瘤治疗后有无肺转移也需要行胸部CT扫描。
近些年来，国内外开展了低剂量胸部CT扫描进行肿瘤筛选的工作。所谓低剂量或超低剂量螺旋CT，就是降低CT扫描时的x线管球电流，其目的在于在不影响图像质量的前提下，降低患者所受X线照射剂量，利用CT密度分辨率高的特点用以代替常规胸部X线平片，作为肺癌的筛选方法。使用的管电流为25～50mA，甚至更低。
(三)胸部MRI
胸部磁共振检查的应用不如CT多，主要用于诊断肺内动静脉瘘、肺门区动脉瘤、肺动脉分支狭窄、Budd-chiari综合征导致的纵隔奇静脉瘤样扩张、纵隔巨淋巴结增生症等，也可用于肺癌的周围血管侵犯的评价、纵隔囊性及实性肿瘤的鉴别。另外胸部磁共振的三维成像可以补充常规胸片及胸部CT检查对于胸廓上口、膈上病变及胸膜病变全貌观察的不足，有助于提高胸部疾病的诊断水平。
(四)PET
荧光脱氧葡萄糖同位素氟(FDG)在人体内以葡萄糖类似物的形式传输，在磷酸化后被肿瘤细胞摄取。PET正是利用良、恶性病变的代谢不同而使用的一种新的无创伤检查技术。它可以准确地区分
肺良恶性病变，具有很高的敏感性，并且采取轴位、冠状位、矢状位观察病变。但是，应当注意的是PET检查对于良、恶性病变的鉴别并非具有特异性。笔者曾遇见将肺炎误诊为肺癌的病例。所以在PET怀疑病变为恶性时，应当回过头来仔细分析其他影像检查资料，做出综合判断。
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