读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院 初艳龙
所读书籍：《胸部CT诊断》
原著主编：赵丽琴、李铭支气管
原发型肺结核
1.临床概述
机体初次感染结核菌引起的原发型肺结核，是儿童肺结核的主要类型，少数见于青年，临床症状主要有低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、轻咳等。
2.CT表现
原发综合征典型表现包括肺内原发灶、淋巴管炎和/或肺门淋巴结增大。
①原发灶：好发于胸膜下，多单发，表现为小片状实变影，边界模糊，密度均匀，病变进展可出现大片状致密影。
②淋巴管炎：自原发灶引向肿大淋巴结的一条或数条模糊的条索状密度增高影。
③肺门和纵隔淋巴结肿大：增强后，肿大淋巴结中心不强化，边缘环形或分隔状强化。
3.鉴别诊断
①小叶性肺炎：好发于中下肺野，一般2-3周可见明显吸收，肺结核原发灶吸收慢，需要数月以上。
②中心型肺癌：多见于成人，肺门肿块呈分叶状，支气管可见侵犯、狭窄，可合并阻塞性肺炎等。
③结节病：本病表现为单侧或双侧肺门增大、纵隔淋巴结肿大，多见于中年女性，结核菌素试验阴性，激素治疗可好转。
④淋巴瘤：肺门及纵隔淋巴结肿大，多为双侧性，互相融合成团，可侵犯血管壁。
4.重点提醒
①原发病灶、淋巴管炎及肺门或纵隔肿大淋巴结连接在一起，称为哑铃征。
②原发综合征的肺部病灶及淋巴管炎吸收较快或反映较轻而显示不明显时，主要表现为纵隔或肺门肿大淋巴结，称为胸内淋巴结结核。
血行播散型肺结核
1.临床概述
本病为结核菌经血液循环进行播散的结核；根据结核菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可分为急性、亚急性和慢性；可有高热、寒战、不适、乏力、咳嗽、气短，少数患者可有头痛、头晕、恶心等。
2.CT表现
①急性血行播散性肺结核：两肺广泛均匀分布粟粒大小的结节状密度增高影，特点为三均匀，即病灶分布均匀、大小均匀和密度均匀，粟粒影直径1-2mm。
②亚急性或慢性血行播散性肺结核：病灶分布不均匀，以两中上肺野分布较多，大小不均，从粟粒结节到互相融合而成的大结节；密度不均，有渗出病变，大部分病变呈增殖改变，部分病灶还可见钙化，即分布、大小、密度三不均匀。
3.鉴别诊断
①肺尘埃沉着症：患者有粉尘接触史，硅沉着病表现为双肺粟粒状结节影，分布以中下肺野为主，斑点状影不规则，密度相对较高，边缘清晰，长期随访变化不明显。
②肺粟粒状转移瘤：患者有原发癌的病史，病灶大小不均匀，密度高低不均，转移瘤在短时间内可见渐进性增大为其特点。
③细支气管肺泡癌：以双肺中下野为主的广泛小斑点、小斑片及小结节状阴影，大小为1-2mm，临床有刺激性咳嗽，咳粘液痰，痰培养阳性。
继发性肺结核
1.临床概述
多见于成年人，好发于上肺尖后段，锁骨上下去及下叶背段。包括渗出性病变、增殖性病变、空洞病变、结核球及纤维化、钙化等；残留病灶中的结核菌在机体免疫功能低下时再次活动或机体再次感染结核菌均可引起浸润性肺结核；患者有咳嗽、低热、盗汗、乏力、消瘦等症状。
2.CT表现
①渗出浸润为主型
a.双肺上叶尖后段和下叶背段结节状、不规则斑片状或簇状影，密度不均匀，边缘模糊，有时病灶内可见小空洞或空气支气管征。
b.多发、散在、边缘模糊
c.增殖性病变：呈斑点状，密度较高，边缘清楚，病灶内或周围可见不规则钙化灶。
d.可伴纤维化病变：呈索条样高密度影。
②干酪为主型：包括结核球和干酪性肺炎
a.结核球：为一种干酪样病变被纤维组织包围而成的球形病灶，好发上 叶尖后段或下叶背段，多单发，呈类圆形，密度不均，内部可有半月形空洞及层样或散在的斑点状钙化，周围常可见卫星灶，增强病灶不强化或仅轻度强化。
b.干酪样肺炎：肺叶或肺段的大片状致密影，中心密度较高，以上叶多见，内可见多发小空洞，下肺常可见沿支气管分布的播散病灶。
③空洞为主型：以纤维厚壁空洞、纤维化及支气管播散病灶为主。
a.纤维厚壁空洞：肺段或肺叶高密度影内厚壁空洞，内无气液平面，肺门侧可见引流支气管与空洞相通。
b.纤维化病灶：空洞周围索条影。
c.支气管播散病灶：见于空洞病变同侧和对侧肺内，密度不同，结节状，可见钙化。
d.同侧肺门上提，纵隔向患侧移位，继发支气管扩张症，代偿性肺气肿。
3.鉴别诊断
①大叶性肺炎：表现为斑片状渗出影，中心密度较高，其内可见支气管气相，短期内可见阴影变化，临床发病急，高热，痰培养可查出致病菌。
②肺癌：肺癌可生长于各个肺叶或肺段，分叶状、毛刺，病灶内少见钙化，周围无卫星灶，进行性增大，增强病灶有明显或不均匀强化。
结核性胸膜炎
1.临床概述
多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性肺结核，结核性胸膜炎可与肺结核同时存在，也可单独存在。
2.CT表现
①游离性胸腔积液：表现为沿后胸壁的弧线状或新月形均匀水样密度，大量胸腔积液可致同侧肺不张，纵隔向对侧移位。
②叶间积液：表现为叶间裂区密度均匀的梭形水样密度影。
③包裹性积液：变现为以宽基底与胸膜相连的扁丘状或半圆形密度增高影。
④胸膜增厚、粘连及钙化：见于病程较长时。
3.鉴别诊断
①癌性胸腔积液：是中晚期肺癌患者胸膜转移后常见并发症，胸膜有或无增厚，但无钙化。结合肿瘤病史不难诊断。
②间皮瘤：胸膜广泛增厚呈不规则状或结节状，厚薄不均，可累及纵隔胸膜，伴大量胸腔积液，恶性肿瘤可有肋骨、脊柱、心包、胸壁、纵隔转移。
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