【中枢神经系统放射学】原发中枢神经系统淋巴瘤的不典型MRI表现

文章来源：中华放射学杂志, 2018,52(2) : 81-85

作者：李新瑜 孙聚葆 杨静 熊伟 鲁果果 陈殿森 

摘要  

目的

探讨原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的不典型MRI表现。

方法

回顾性分析河南科技大学第一附属医院2011年5月至2016年12月及南方医科大学附属南方医院2003年9月至2009年5月间经病理证实的影像表现不典型的17例PCNSL患者的临床资料及首诊MRI资料。所有病例均行MRI平扫及增强扫描。由2名资深放射医师对MRI资料进行评价，包括瘤灶数目、生长部位、大小、形态、信号特点及强化方式等。

结果

17例中8例单发，9例多发。不典型MRI表现主要包括病变部位不典型和信号特点不典型。（1）部位不典型共9例。7例单发，位于脑干3例、大脑半球浅表部位2例、小脑半球1例、鞍区1例；2例多发，均表现为单纯室管膜下多发结节不伴脑实质异常。6例单发及2例多发病灶均呈结节样T₁WI等或稍低信号，T₂WI等或稍高信号，增强扫描显著均匀强化。（2）信号特点不典型共10例。①散在斑片状T₁WI稍低、T₂WI稍高信号，增强扫描不同程度补丁样或线样强化，共6例，1例单发于脑干、5例多发以幕上白质为主；②弥漫白质T₁WI稍低、T₂WI稍高信号，无具体瘤灶，增强无强化，共2例；③结节样病变，内部信号欠均、可见钙化1例，明显囊变坏死1例（增强扫描呈花环状强化）。

结论

非典型生长部位和信号特点的PCNSL易被误诊或诊断延迟，了解其影像表现并结合临床特点，可提高诊断和鉴别诊断水平。

原发中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一种少见的颅脊柱轴的非霍奇金淋巴瘤的结外变异型，占颅脑肿瘤1%~5%^[1]。以往认为PCNSL是艾滋病患者的常见并发症，然而近年来在具有正常免疫力的人群中，其患病率逐年上升^[2,3]。有关PCNSL的典型影像表现已有一些报道，即脑室周围白质区单发或多发肿块，增强扫描显著均匀强化^[4,5,6,7]。但实际工作中经常遇到影像表现不典型的PCNSL，可能导致诊断困难甚至误诊，从而造成无价值的手术切除。本研究回顾性分析经病理证实的17例不典型PCNSL的影像表现，以提高对这类病变的认识。

资料与方法

一、临床资料

纳入2011年5月至2016年12月河南科技大学第一附属医院（8例）及2003年9月至2009年5月南方医科大学附属南方医院（9例），经病理证实的17例影像表现不典型的PCNSL患者的临床及影像资料。病例排除标准：（1）骨髓穿刺或影像检查显示全身系统性淋巴瘤者；（2）影像表现典型者，即双侧大脑半球深部脑室周围白质区单发或多发的明显强化的局灶性肿块样病变，可侵犯胼胝体、室管膜或软脑膜；（3）MRI检查前接受激素或放射治疗者。

17例患者中，男7例，女10例；年龄17~74岁，平均（49±15）岁，其中40岁以下4例。临床表现为头痛伴或不伴恶心呕吐的高颅压表现8例，记忆力下降、意识淡漠、嗜睡等精神异常9例，走路不稳、偏瘫等肢体运动功能障碍4例，不明原因发热2例。大部分患者以上临床表现共同存在，单发肿块病变的以高颅压、运动功能障碍症状为主，散在多发及弥漫脑改变的以精神异常表现为主。病程1周~12个月，平均症状持续时间约3个月。所有患者临床均无先天或获得性免疫功能缺陷的病史，血清人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）均为阴性。17例均经手术或穿刺活检病理确诊，均为大B细胞淋巴瘤。

二、检查方法

使用德国Siemens Vision Plus 1.5 T、美国GE Signa EXCITE 3.0及1.5 T双梯度高场超导型MR扫描仪，头部线圈。全部患者均行MRI平扫及增强扫描，其中8例行DWI。MRI平扫：常规SE序列横断面T₂WI（TR 4 000~6 000 ms、TE 100~120 ms）、横断及矢状面T₁WI（TR 450~520 ms、TE 14~18 ms），层厚6.0~8.0 mm，层间隔7.0~9.6 mm。MRI增强扫描采用SE序列横断面、矢状面、冠状面T₁WI扫描（TR 540~2 140 ms、TE 16~27 ms），对比剂使用Gd-DTPA，注射剂量0.2 ml/kg体质量。DWI采用横断面脂肪抑制单次激发平面回波序列，b值取0、1 000 s/mm²。影像后处理在GE ADW4.2工作站完成。

三、图像分析

由2名高年资影像医师共同进行图像分析，并协商达成一致意见。分析征象包括：病灶数目、发病部位、肿瘤大小、形态、边缘、周围水肿、信号特点及强化方式等。

结果

本组17例PCNSL，8例单发，9例多发。不典型影像表现主要包括生长部位不典型和信号特点不典型。

一、生长部位不典型

共9例，7例单发、2例多发。单发于脑干3例（图1）、大脑半球浅表部位2例、小脑半球1例、鞍区1例（图2）。单发病变除1例左侧大脑脚-桥脑腹侧病变呈斑片状，其余病例均呈结节状，瘤灶直径1.0~7.9 cm，中位直径2.3 cm，边界基本清晰，4例瘤周无或轻度水肿，3例为中度水肿；T₁WI呈等或稍低信号，T₂WI呈等或稍高信号，其中3例行DWI检查，均呈稍高信号；增强扫描除1例脑干病灶呈补丁样强化外，其余均呈显著均匀强化。2例多发病变均表现为单纯室管膜下多发结节而不伴脑内病变，结节直径0.2~2.0 cm，呈等T₁、等T₂信号，增强扫描显著均匀强化。

图1 女，17岁，桥脑背侧弥漫大B细胞淋巴瘤。增强矢状面显示桥脑背侧明显均匀强化结节影，凸入并占据第四脑室

图2 女，63岁，鞍区弥漫大B细胞淋巴瘤。矢状面T₁WI显示蝶鞍稍扩大，垂体饱满，蝶鞍及斜坡骨质信号减低

图3，4 男，58岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。横断面液体衰减反转恢复序列T₂WI（图3）显示双侧基底节区、右侧颞叶、左侧额叶及胼胝体区多发斑片状稍高信号灶，大部分病灶边界模糊，增强扫描（图4）部分病灶呈补丁样轻度强化

图5，6 女，38岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。横断面T₂WI（图5）显示大脑半球白质区弥漫稍高信号，增强扫描（图6）未见明显异常强化

图7，8 男，54岁，左额叶弥漫大B细胞淋巴瘤。横断面T₂WI（图7）显示左侧额叶深部不规则混杂稍高信号，灶周明显水肿，有明显占位效应，增强扫描（图8）呈不规则花环状强化

二、信号特点不典型

共10例患者，分为3种情况。

1．6例病变呈散在斑点状、斑片状T₁WI稍低及T₂WI稍高信号，无明显占位效应，增强扫描呈轻、中度补丁样或线样强化，1例单发（位于脑干）、5例多发（幕上为主）（图3，图4）。多发病变中2例病理提示嗜血管内皮性B细胞淋巴瘤，详查病历中未见皮肤异常的记录，1例病灶区有少许短T₂出血信号。其中4例行DWI检查，部分病灶呈稍高信号。

2．2例以两侧大脑半球白质区弥漫T₁WI稍低、T₂WI稍高信号为主，伴不同程度丘脑或脑干浸润，无具体瘤灶，增强扫描无具体强化（图5，图6）。2例均行DWI检查，异常信号区均呈稍高信号。首次检查时诊断为胶质瘤病。其中1例67 d后复查，发现脑内多处明显异常强化灶；1例脊髓中发现异常，多次复查脑内未见明显异常强化灶。

3．肿块样病变，但内部信号欠均，可见散在钙化1例、明显囊变坏死1例。有钙化病例肿块整体呈显著基本均匀强化，明显囊变坏死病例呈不规则花环样强化，瘤周明显指状水肿（图7，图8）。

讨论

关于PCNSL的不典型影像表现，国内外文献报道不多，且多限于个案报道^{[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]}。本组病例不典型MRI表现包括发病部位不典型和信号特点不典型。

一、发病部位不典型

典型的PCNSL多发生于幕上大脑半球脑室周围区，呈单发实性肿块（65%）或多发（35%）结节灶^[1, 4, 6]，好发于脑室周围区可能与这些部位血管间隙明显，更适合肿瘤生长有关^[1]。国内外有一些PCNSL发生于少见部位的个案报道，如发生于第四脑室^[9]、下丘脑^[10]、透明隔、脉络丛^[11,12]、松果体区^[5]、颅神经、静脉窦及灰结节等^[5]，孤立的第四脑室内的淋巴瘤已陆续报道了7例^[9]。PCNSL幕下发病少见（9%~13%），发生于脊髓的PCNSL更少见（1%~2%）^[8]。本组9例生长于非典型部位，其中4例单发于幕下，2例弥漫浸润病例有不同程度幕下累及，其中1例复查时发现脊髓受累。PCNSL容易侵犯室管膜和软脑膜，但脑内无瘤灶，仅局限于室管膜的PCNSL少见。Yamamoto等^[12]报道1例仅脑室壁及脉络丛受累的B细胞淋巴瘤，本组2例表现为仅脑室壁匍匐状、结节状病灶，而不伴脑实质内异常。有研究显示少见部位的淋巴瘤更多见于免疫缺陷患者^[5]，但本组病例及文献报道的病例大都是具有正常免疫功能的人群。

二、信号特点不典型

典型的PCNSL常表现为与灰质等信号的单发肿块或多发结节样病变，边界基本清楚，病变信号均匀，DWI呈高信号，轻至中度的灶周水肿，增强扫描显著均匀强化^[1, 4, 6]。本组病例灶周水肿和DWI表现与文献报道基本一致。不典型的信号特点主要表现为，非具体结节样瘤灶呈单发或散在多发斑片样异常，弥漫脑白质异常而无强化，还有少数病例内部信号欠均，可见钙化、出血、坏死，个别病例增强扫描呈不规则环状强化等。

非具体肿块而呈斑片状异常是PCNSL少见的表现，这种类型的淋巴瘤通常是瘤组织弥漫浸润脑实质各处，甚至扩展至脑膜、蛛网膜下腔所致。这类病变往往多发，且因病灶不具体，与脑梗死、炎症、脱髓鞘病变及转移瘤有时鉴别困难。本组1例首诊时单发于脑干，诊断脑梗死，半年后症状加重，复查MRI幕上白质及丘脑均有异常改变。5例多发病例中，2例误诊为脑梗死，1例误诊为转移瘤。误诊为脑梗死的2例病理显示瘤细胞与血管关系密切，符合嗜血管内皮性B细胞淋巴瘤。嗜血管内皮性B细胞淋巴瘤被列为弥漫大B细胞淋巴瘤之亚型，又称血管内淋巴瘤病（intravascular lymphomatosis，IVL），可累及多种器官，主要累及中枢神经系统和皮肤^[13]，以神经系统症状首发的或单一神经系统表现的IVL极其罕见。其典型病理改变为淋巴瘤瘤细胞侵犯血管，在血管内增殖阻塞小动脉引起脑缺血改变^[13]。因中枢神经系统IVL常有类梗死样的影像表现^[14]，需注意与脑梗死鉴别。IVL与单纯解剖血管定位不一致，增强扫描更易出现斑点状强化，另外IVL多进展较快，常以反应迟钝等精神异常症状为主。当PCNSL于皮层或皮层下多发时需与转移瘤鉴别，前者瘤灶多不具体，瘤周水肿和占位效应较轻，更常见尖角状或线状强化。

弥漫浸润无具体瘤灶，增强扫描无强化的PCNSL又被称为淋巴瘤病（lymphomatosis cerebri，LC）^[15]。这是一种特殊类型的PCNSL，临床少见，文献偶有个案报道^{[16,17,18,19]}。该病临床表现为快速进行性痴呆，预后差。本组2例首诊时两侧大脑半球深部白质弥漫改变，伴随其他区域受累，增强扫描无明显强化，在随后的复查中1例出现脑内多发异常强化结节灶，但另外1例仍表现为大脑半球弥漫白质异常，同时出现胸腰段脊髓广泛异常，使用激素及放疗后病变范围明显减小，始终没有局灶性明显异常强化灶。因LC初诊时常表现为白质异常而没有具体瘤灶，增强无强化，易被误诊为胶质瘤病和其他原因导致的白质病变（如中毒、代谢性脑病、副肿瘤综合征、克雅氏病、白塞病、血管缺血、炎性或神经变性等）。Izquierdo等^[20]发现LC患者脑脊液蛋白浓度多较高，我们可以通过实验室检查，详细追问病史，进一步缩小诊断范围。但胶质瘤病和淋巴瘤病的鉴别，则需依靠活组织检查。

值得一提的是，本组2例LC及5例表现为散在斑片状异常的PCNSL患者均无先天性或获得性免疫缺陷病史，Raz等^[18]也发现18例LC患者中17例都是具有免疫活性的人群，均有悖于以往认为免疫活性人群的淋巴瘤多是单发肿块型的说法^[21]。

研究显示淋巴瘤少有钙化、出血、坏死囊变，PCNSL典型的增强模式是显著均匀强化^[1,4,6]。环形强化通常是因为灶内坏死，常见于免疫缺陷患者，尤其是HIV感染人群，占比可达75%，而在具有免疫活性的人群少见，仅占4%~11%^[1,5]。本组1例脑内单发瘤灶，病灶中心较大比例坏死，增强扫描呈花环状强化，术前诊断胶质瘤。表现为花环样强化的PCNSL与高级别胶质瘤鉴别困难，确诊需活组织检查。

总之，淋巴瘤发病年龄逐渐年轻化，在免疫健全人群的患病率呈走高趋势，尤其是不典型PCNSL更常出现在免疫健全人群。发生于非典型部位的淋巴瘤，最易误诊，若肿块显著均匀强化，不能排除本病的可能。表现为脑内散在多发病变或弥漫白质异常的PCNSL，临床表现对鉴别诊断有一定的价值，若伴有认知障碍及精神行为异常，要考虑到本病。本研究的局限性为样本量少，未能涵盖所有PCNSL的不典型影像表现。对于一些较早病例缺乏DWI、MRS等功能成像检查，对其影像研究不够全面。

参考文献（略）