呕血还是咯血，简单吗？
没有在最想做的时候去做的事情，都是人生的遗憾。人生需要深思熟虑，也需要一时的冲动。当你特别想做某件事时，最好能付诸行动，不要总是和那些人生的美好擦肩而过。冲动也许会付出代价，但错过也会付出遗憾的代价。
基本资料
病史
患者，女，62岁
主因：呕血伴意识模糊2小时于2018-06-19 20:45入院。
病例特点：
①老年女性；
②急性起病；
③患者于入院前2小时无明显诱因出现呕血，非喷射状，呕吐次数较多约7-8次，为鲜红色血液及暗红色物质，伴有血块，无食物残渣，具体量不详，伴有神志模糊。
④既往病史不详，曾有咳嗽咳痰，具体诊治情况不详。
⑤查体：T:36.5℃，P:90次/分，R:18次/分，Bp:113/75mmHg，神志不清，听力差，言语障碍，全身皮肤粘膜无黄染，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，心率90次/分，律齐，腹部平软，全腹无压痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
⑥（2018.6.19急诊）血常规：WBC 10.3×10^9/L.NE 64.7%.RBC 3.43×10^12/L.HGB 101g/L.PLT 388×10^9/L。肝功肾功无明显异常，葡萄糖13.39mmol/L，心肌酶无异常。心电图示窦性心动过速。颅脑CT平扫未见明显异常。胸部CT：考虑双肺感染，请结合临床。
00:40患者突发呕血，呕鲜红色血液，量约500ml，予注射用白眉蛇毒血凝酶1U入壶止血。患者出现口唇发绀，心电监护显示氧饱和度迅速下降，考虑肺部血管出血或血液呛入气道，调整吸氧流量为10L/min，予吸痰管负压抽吸，可见鲜红色血液抽出。
00:45分心电监护显示氧饱和度为0，双肺听诊不能闻及呼吸音，予尼可刹米注射液1.125g及盐酸洛贝林9mg入壶，请麻醉科紧急气管插管，电话通知张*波副主任医师到场指挥抢救。
0:50患者心率不能维持，逐渐下降至20次/分，持续胸外按压，予盐酸肾上腺素注射液1mg入壶，并每5分钟1mg入壶一次。
0:55氧饱和度仍为0，予尼可刹米注射液0.75g及盐酸洛贝林6mg入壶，并持续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸。予胃肠减压，可见黑褐色液体引出。患者氧饱和度逐渐上升
01:18分心电监护示血压74/40 心率114次/分 氧饱和度79%。
1:20心电图示窦性心律，显著窦性不齐，T波异常，予去甲肾上腺素4mg+生理盐水48ml以3ml/h静脉泵入。
01:22患者恢复自主心率，停胸外按压，心电监护示心率112次/分 血压74/40mmHg 氧饱和度85%。继续予简易呼吸器辅助呼吸
1:25 心电监护示心率118次/分 血压94/52mmHg 氧饱和度82% 。1:30 心电监护示 心率119次/分 血压65/37mmHg 氧饱和度90%。调整去甲肾上腺素注射液为10ml/h泵入。1:33予碳酸氢钠注射液250ml静点。
1:40心电监护示 心率99次/分 血压60/29mmHg 氧饱和度99%，自主心律及氧饱和度较稳定，考虑心肺复苏抢救有效。1:45心电图示窦性心律，中度ST压低。1:46调整氧气吸入流量为5L/min，氧饱和度为88%。向患者家属交待病情，建议转重症监护室，呼吸机辅助呼吸，进一步脑复苏治疗。患者家属考虑后拒绝转重症监护室，放弃进一步治疗，于02：20签字自动出院。
影像
讨论点：呕血后吸入？肺部病变所致咯血？
南边老师观点
该病人病情急，变化快，影像上见两肺弥漫磨玻璃影，分布中下肺为主，边界模糊，出血可以解释，吸入性肺炎解释也可以。血管有无增粗？无血管明显增粗变化的特点
支气管腔内很多弥漫的高密度影，考虑为血液，腔内分布以肺内磨玻璃多的地方为主，磨玻璃少的地方腔内病灶少，肺出血也可有类似表现，吸入也可以解释，吸入多，肺部病灶多，反之亦然，肺出血引起大咯血进入气道然后经过上呼吸道咯出，还是因为大量呕血，呕血量极大，经口未完全排出，逆流入肺，两种解释，哪种为主？
不要单看影像，临床病史提示呕吐，有暗红色血块，符合吐血
肺部出血病灶呈斑点状，散在小斑点状出血灶能汇合成100ml以上的大咯血，临床逻辑不太符合。当然临床上也存在弥漫性肺部病灶导致大咯血的报道。
如果血液要进入气管腔内，常规先有肺泡腔出血，然后再进入中央气道，气管。患者气管腔内这麽多血块，按理肺部出血量应该大，肺内应该以团片状为主，而非现在的小斑点状阴影。
我觉得用呕血来解释，因为量大、急，导致血块逆流到气管腔，肺内，而肺内形成小斑点样阴影，这样的逻辑似乎更合理。
辩论1
田荣华：几点意见1.个人支持呕血后吸入肺，咯血量这么大肺部应该都有大片渗出改变，因为咯血总有一部分会留在肺泡或者说肺泡装多了才会咯出；2.咯血窒息的病人，后续抢救氧合改善应该就能救过来。
高贯金：支持呕血、时间、血量及肺部改变都支持
陈显静：咯血窒息不把血控制住，是很难抢救过来的
熊桅老师：这个人猝死原因是什么，是窒息吧？这个没问题，因为当时出现了，双肺呼吸音的消失，所以这个人直接死因是窒息，这点我们可以统一
吴志伟：肺部病变没有大咯血的诱因，反而呕血导致气道吸入，一部分形成血块，导致窒息
熊桅老师@吴志伟张家口市肺科医院 诱因有显隐性区别
吴志伟： 没有引起大咯血的病因呀，肺里面没有明显的空洞之类引起咳血的病灶呀
杨梅老师：可以呕血和咯血并存吗？就是两种同时存在？
熊桅老师@杨梅 罕见
朱雪峰：如果是500ml，那么，可能是微动脉瘤破裂出血！量大，很容易凝固堵塞气道，引起咯血窒息！凝血速度比我们想象的绝对要快！这个病人抢救成功了，那么，她是大咯血吗，抢救经过没有侧重气道开放的过程，气道内有无凝血块！有无窒息不得而知！但就肺部影像来说，是咯血后改变！
熊桅老师：呕血很难发生窒息，咯血最大风险是窒息
陈显静：咯血的原因有感染，常见肺结核，炎症，肿瘤，肺动脉栓塞，还有血管畸形
南边老师：如果是血管瘤的原因按理是局部的，不是弥漫的，会有一个源头，还有就是暗红色，一般要么混杂其他物质，要么有一段时间
杨梅老师：病史暗红色血块提示消化道来源可能大一些，起码不排除
徐晓老师：个人似乎更倾向呕血呛入气道。
1.这种情形下出来的血伴有血块更常见于呕血。
2.胃肠减压引出黑褐色液体更常见于呕血。
3.大咯血引发的危情是窒息，甚至死亡，尤其是在气道阻塞未能及时解除的情形下，譬如钩体病肺弥漫出血、血管炎出血、或者较大血管破裂出血、肺结核大咯血死亡等等；
4.患者出现过窒息，影像可见气道内、以及肺泡内积血，但肺泡内积血并没有想像那么多；
5.肺泡、气道内没有持续出血的迹象，气道阻塞（无论是肺泡出血还是呛血）得到缓解，血压却不能维持，提示失血可能发生在肺外，也就是上消化道。
6.倒过来推论，如果是大咯血导致血压不能维持，这样的出血量无论存在在气道肺泡，甚至还在继续，患者的窒息是很难得以缓解的。事实上非常严重的大咯血是很难得到缓解的，如钩体病大出血型，那血是涌出来的，有时根本来不及有效处置……
熊桅老师：肺出血不等于咯血，肺出血肺里可以失血一两千毫升。它不一定要表现为咯血。后来为什么不咯，因为她昏迷了，没有主动咳嗽能力。积血只要不呛入气道，是不会窒息的。
熊桅老师观点
考虑肺出血：呕血很难发生窒息，咯血最大风险是窒息
辩论2
朱勇峰：鲜红色液体抽吸，说明有气道活动性出血！并不是吸入反流的！
熊桅老师：抽吸鲜红血液，这个是肺内活动性出血的铁证，晚上八点发病，如果是呕吐，会没有食物残渣吗？弥漫性肺泡出血是一个以肺微循环出血为主要表现的临床病理综合征，DAH的病理特征包括血管炎，药物，感染和其他少见病因。统计2000年至今，协和医院收治的DAH患者共437人，住院期间死亡153人，病因为CTD32％,血管炎23％最多，其次为血液病19％，实体瘤5％，心源性4％，感染其他原因及原因不明者共55例，占17％。
马小锁：我看左肺舌叶相对密实一些，会不会是源头，其他肺叶是积血。肺泡出血会窒息吗？
熊桅老师： 引流到气道就可以，不是咯血，是肺出血，咯血偶尔现象而已，呕血一般呛不进肺里
林国勇：咯血是一种症状或者体征，是诊断学的名词，肺出血或者气道出血都可以表现为咯血吧，大气道没堵 肺泡出血可能用球囊能够压住
罗保卫：呕血肺里面进这么多，这么均匀还真难！我们的声门保护反射比我们想象的强大，所以从肺部影像来说DAH可能性是最大的。还真得这样去分析。这病人抢救的时候就没想到肺出血所以给了奥曲肽，要是想到了就直接推垂体啦！
周雁苹： 在出血量这么大的情况而且还在活动性出血，不可能在呕完几次血就胃腔没有多少血，所以还是比较支持肺出血，这么大量的出血发病到死亡将近四小时，如果是上消化道出血的话，新鲜血液刺激肠蠕动不可能大便一次都没有排
错过：可是如果胃出血返流入肺内，短时间内应以下肺为主啊!不应该上述影像学表现啊
林国勇：综合判断肺出血可能性更大 就是血氧饱和度方面估计是球囊的作用 再一个就是气道血凝块不明显 只是鲜红色的肺泡出血
马小锁：咯血是液体或凝血块，有重力，应该在近地侧，而这个气管内的东东都是中央的，浮在气管内的，只能说明泡沫，吸入性的
熊桅老师：肺水和肺血，有什么本质区别，其实没有，你观察的很仔细，几乎又提供了一个铁证，只是你可能搞反了，如果气道里的这些真的是泡沫状血，那是非常明确提示是咯血，因为咯血多有泡沫，尤其是肺泡出血，特征性改变。
当时一线抢救医师张老师的补充
患者出血都是新鲜不凝血；我们怀疑呼吸道出血，抢救过程中下胃管，只有少量褐色不凝血，气管插管抽出鲜血，胸外按压胃管内再没有东西
熊桅老师总结：这个病例总结看所有的线索，有七点我觉得比较重要，分析病例时一定要判断前因后果，细节决定成败。
1.肺CT拍摄于咯血后大咯血抢救前，肺内出血情况可以不重。
2.窒息插管后患者没有自主意识，没有咳嗽反射，可以不咯血。
3.插管后球囊压力很大，等同正压，可以把血从气道吹向上游并积于一侧，氧合可以维持。
4.肺CT显示气道内积血密度偏低，悬浮于气道，似乎有泡沫表现，符合咯血特点。
5.插管后气道吸出的是鲜红色血液而不是血块，这是存在活动性肺出血铁证，如果呕血呛入，多形成血凝块，而气道并未吸出。
6.呕血由于声门反射很难形成大量误吸，而咯血最严重并发症就是窒息。
7.弥漫性肺泡出血，出血量和咯血表现不平行，存在大量失血休克但无明显咯血可能。
该病例的思维流程：咯血（影像判断）—肺出血（三大原因，肺血管炎，系统性结缔组织病，药毒）—血呛入大气道（CT支持） /咽下食道（CT支持）—窒息（双肺呼吸音消失，咯血后发生，吸除积血及复苏后血氧饱和度可维持）—猝死（心率无法维持，可能有电机械分离，意识未恢复）—复苏（中规中矩的呼吸兴奋、心脏兴奋、血管活性、抗酸、呼吸支持和胸外按压）—低血容量休克（体循环压较低）—死亡
编辑：严正平
感谢病例提供者 涿州市医院 影像科李伟老师、消化内科张玉波老师
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