【患者】
性别：男 年龄：49岁
【主诉、病史】
男，49岁，以“反复腹痛半年，再发4小时。”为主诉入院。查体：生命征平稳，神志清楚，消瘦外观，查体合作，对答切题。右胫前可见一长约10cm陈旧性手术疤痕，各关节活动可。外科情况：腹平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及肿大，Murphy征阴性，各输尿管压痛点无压痛，叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，叩呈鼓音，移动性浊音阴性
既往史
无
家族史
无
【辅助检查】
血沉23，正常0-15mm/h。
肿瘤标志物阴性，结核分支杆菌抗体阴性。
【诊断治疗】
诊断思路
影像表现：X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义。
1）溃疡型肠结核的X线表现，溃疡型肠结核的病变早期受累肠段由于炎症及溃疡的刺激，出现肠痉挛、激惹，局部钡剂排空加快，几乎无钡剂停留且充盈欠佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，此称为跳跃征。进一步发展，病变粘膜增粗、紊乱，进而肠壁出现斑点状、锯齿状龛影。后期，由于纤维组织增生及疤痕收缩，回肠末段、盲肠及回盲部变窄、变形、缩短，呈现所谓的“一字征”，较具特征性。此外，回盲部结核可引起局限性腹膜炎，导致腹膜炎与周围肠管黏连。
2）增殖型肠结核主要表现为管腔狭窄及缩短变形，病多发息肉样或占位样充盈缺损，少于溃疡型结核。单纯增殖型结核，激惹征多不明显，若伴有溃疡时，则可有激惹征。由于粘膜下层及浆膜下纤维组织增生，肠壁增厚致管腔狭窄，重者可出现部分梗阻。
CT或MRI可发现肠结核段管壁明显增厚，增强扫描病变段肠壁明显增强且有分层。如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈环状增强。肠结核可侵犯肠管周围组织，引起结核性炎症或结核性肉芽组织及干酪样坏死组织的出血，平扫周围脂肪浑浊，密度增高，伴干酪样坏死组织是密度不均，周边明显强化，干酪样坏死组织不强化或轻度强化，肠系膜淋巴结肿大、钙化。
临床表现
血沉23，正常0-15mm/h。
肿瘤标志物阴性，结核分支杆菌抗体阴性。
鉴别诊断
1、克罗恩病：多发纵横交错的线形溃疡，以纵行溃疡为特点，肠结核为横行、全周性的带状溃疡和星状溃疡为特点。克罗恩病溃疡周围粘膜增粗、隆起，呈铺路石样改变。克罗恩病以肠系膜侧为重，系膜侧肠壁缩短，对侧肠壁假憩室样突出，肠壁增厚表现为以系膜侧为重的非对称性。克罗恩病溃疡易穿透肠壁形成瘘管、肠外炎性包块。
2、结肠癌：肿块多形态不规则，为肠腔内偏心性分叶肿块，肠壁僵硬，肠腔狭窄明显，粘膜破坏中断，突破浆膜层边缘较模糊，向周围浸润生长。可伴有病变周围淋巴结增大。增强扫描病灶不均匀强化。
3、淋巴瘤：肠道外轮廓大多光整，周围脂肪间隙大多清楚，侵犯不明显，增强扫描轻中度强化，肠系膜、腹膜淋巴结肿大多见，包绕肠系膜血管及周围脂肪，增强轻度强化。
4、结肠炎：常表现为一段结肠的均匀轻度增厚，边缘可有渗出，增强全肠壁均匀强化，有水肿者可见分层强化。
治疗经过
1.休息与营养
可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。
2.抗结核药物
是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。
3.对症治疗
腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。
4.手术治疗
适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。
【参考文献】
【病理结果】
肠结核
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