述评：正确解读乳腺背景实质强化

正确解读乳腺背景实质强化

Improving the Understanding of Background Parenchymal Enhancement of the Breast

中文摘要：

乳腺背景实质强化（BPE）指乳腺纤维腺体在MRI上的正常强化，是一种正常的生理状态，在影像增强检查中普遍存在。BPE的存在干扰了乳腺病灶的检出与诊断，通过扫描控制和合理解释可以有效排除BPE的干扰，提高乳腺MRI的诊断效能；同时，对BPE的正确解读可能提高对乳腺癌风险、治疗预后的预测。

Abstract:

Background parenchymal enhancement (BPE) is the normal enhancement of the breast fibroglandular tissue. It is a physiological phenomena and universally presented in contrast enhanced breast imaging examinations. BPE adversely affects the detection and diagnosis of the breast diseases. Proper scan skills and imaging interpretation may help to exclude the interference from BPE and improve the diagnostic efficacy. And potentially, BPE may be helpful for breast cancer risk and treatment prediction.

乳腺MRI从开始临床应用推广就一直饱受特异性低的质疑，这种状态直到2013年第5版美国放射学院乳腺影像报告与数据系统（ACR BI-RADS）确立背景实质强化（Background Parenchymal Enhancement, BPE）的概念后才逐渐得以改变¹。有效控制或排除BPE干扰，使乳腺疾病的MRI的征象变得简单而直观，从而可以显著提高乳腺MRI的诊断效能。正确认识BPE，也可以提高对乳腺癌的风险预测、治疗反应与预后的理解²。

根据BI-RADS提供的定义，BPE指正常乳腺纤维腺体组织的对比强化，在动态增强过程中表现为渐进性的强化，其发生范围和强化幅度因人而异、因时不同。一般认为BPE与雌激素水平密切相关，随着月经周期的变化而变化，在月经周期的黄体期最为显著而在月经期之后减弱消退，这也是乳腺MRI检查选择月经期后而回避黄体期的病理生理依据，目的是有效减少BPE的干扰，这对初学者非常重要^3,4。但是BPE范围和强度并不完全与月经周期性变化完全吻合，这一点给排除诊断带来一定的挑战。

对BPE影像表现的认识还在随着研究深入而不断的调整⁵。BI-RADS推荐用无（minimum）、少量（mild）、中等（moderate）、显著（maximum）四个水平评价BPE的范围和强度，同时也推荐用对称或者不对称描述其分布特征。而笔者在此基础上结合多年的经验，更愿意将BPE划分为典型和不典型。典型BPE的特征为双侧乳腺对称分布、单侧乳腺内周围分布、早期强化率<90%；而不典型BPE的特征为双侧乳腺不对称分布、单侧乳腺内随机分布、早期强化率>90%。前者属于乳腺的正常表现，包括对称弥漫分布的描点样强化；后者与非肿块强化的局灶分布、区域分布、多区域分布有交叉重叠，很难判读为正常而评估为2类甚至3类，择期随访或补充乳腺X线摄影排除可疑钙化是合理的处理建议。但是无论典型或不典型BPE，笔者认为都不应该出现平台型或者廓清型曲线，对应区域也不应该出现DWI高信号，否则应该纳入为非肿块强化的病变范畴进行评估。也正是因为将这些非特异性分布的局灶、区域强化纳入到BPE范围，才显著降低了乳腺MRI不必要的高估和过度评价，提高了诊断的特异性^5-7。

BPE的存在给病灶的判断带来了很大的干扰⁷。一方面BPE可能掩盖强化程度较轻的早期病灶导致漏诊，另一方面BPE模糊了病灶的边缘导致形态特征判读错误与高估病灶范围，导致这种现象的发生主要是错误地利用了动态增强的延迟期而不是早期图像。因此，要控制和排除BPE的干扰就必须深入了解动态增强的技巧。一般文献描述动态增强序列上病灶判读的时间窗在造影剂注射后90秒，由于K空间顺序填充的特征，这个时间实际对应造影剂注射后大约第20-30秒的时间，是造影剂首剂通过病灶血管床的时间，病灶因其富血供特征出现强化而BPE强化轻微，两者的对比差异是凸显病灶的关键。随着时间的延迟，造影剂再循环，BPE逐渐显著而病灶甚至出现廓清，两者的对比差异接近甚至消失，使病灶的分辨变得困难甚至不可能。所有BI-RADS描述病灶形态学特征的用词，都是基于此增强早期而不是其他延迟期的图像⁸。与其说动态增强是为了显示时间-信号曲线，不如说是优化时间窗突出病灶与BPE的差异，消除BPE干扰使病灶显示更加直观而简单。

由此及彼，对BPE对正确理解也为合理解释其它检查方式的影像表现提供了理论依据，因为BPE并非MRI的独有征象。核医学研究中18F-DFG和99mTc摄取同样受到BPE的影响，其诊断的敏感性高和特异性低与早期的MRI十分接近^9-11；笔者推测分析认为可能与核医学成像扫描时间长，成像的时间窗相当于MRI的延迟期，无法排除BPE的干扰。同样地，在当前进行的乳腺增强能谱成像（Contrast-Enhanced Spectral Mammography, CESM）和乳腺增强锥形束CT（Cone-beam CT, CBCT）研究中，如果能很好地借鉴MRI的BPE概念，无疑可以实现更好的质量控制和诊断效能¹²。

当前的研究更多地将BPE与纤维腺体类型、乳腺癌的发病风险、BPE与乳腺癌的分子类型和治疗反应进行定量、相关分析和放射组学分析^13-16，对BPE的认识不足或者过度解释都可能导致研究方向的偏离，毕竟BPE是一种正常的生理反应表现，但是这种正常的生理反应与激素水平等密切相关，期待这些基于大数据的研究将显著提高对BPE的认识，从而为乳腺癌的预测、诊断和治疗评价提供依据。

参考文献

1.     Morris EA CC LC, et al. ACR BI-RADS Magnetic resonance imaging.  ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging reporting and data system. Reston, VA: American college of Radiology; 2013.

2.     Liao GJ, Henze Bancroft LC, Strigel RM, et al. Background parenchymal enhancement on breast MRI: A comprehensive review. J Magn Reson Imaging 2019.

3.     Kang SS, Ko EY, Han BK, Shin JH, Hahn SY, Ko ES. Background parenchymal enhancement on breast MRI: influence of menstrual cycle and breast composition. J Magn Reson Imaging 2014;39:526-34.

4.     Heller SL, Young Lin LL, Melsaether AN, Moy L, Gao Y. Hormonal Effects on Breast Density, Fibroglandular Tissue, and Background Parenchymal Enhancement. Radiographics 2018;38:983-96.

5.     Sung JS, Corben AD, Brooks JD, et al. Histopathologic characteristics of background parenchymal enhancement (BPE) on breast MRI. Breast Cancer Res Treat 2018;172:487-96.

6.     Horvat JV, Durando M, Milans S, et al. Apparent diffusion coefficient mapping using diffusion-weighted MRI: impact of background parenchymal enhancement, amount of fibroglandular tissue and menopausal status on breast cancer diagnosis. Eur Radiol 2018;28:2516-24.

7.     Bignotti B, Calabrese M, Signori A, et al. Background parenchymal enhancement assessment: Inter- and intra-rater reliability across breast MRI sequences. Eur J Radiol 2019;114:57-61.

8.     Grimm LJ, Anderson AL, Baker JA, et al. Interobserver Variability Between Breast Imagers Using the Fifth Edition of the BI-RADS MRI Lexicon. AJR Am J Roentgenol 2015;204:1120-4.

9.     An YS, Jung Y, Kim JY, et al. Metabolic Activity of Normal Glandular Tissue on (18)F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography: Correlation with Menstrual Cycles and Parenchymal Enhancements. J Breast Cancer 2017;20:386-92.

10.   Yoon HJ, Kim Y, Lee JE, Kim BS. Background 99mTc-methoxyisobutylisonitrile uptake of breast-specific gamma imaging in relation to background parenchymal enhancement in magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2015;25:32-40.

11.   Leithner D, Baltzer PA, Magometschnigg HF, et al. Quantitative Assessment of Breast Parenchymal Uptake on 18F-FDG PET/CT: Correlation with Age, Background Parenchymal Enhancement, and Amount of Fibroglandular Tissue on MRI. J Nucl Med 2016;57:1518-22.

12.   Kim G, Phillips J, Cole E, et al. Comparison of Contrast-Enhanced Mammography With Conventional Digital Mammography in Breast Cancer Screening: A Pilot Study. J Am Coll Radiol 2019.

13.   Thompson CM, Mallawaarachchi I, Dwivedi DK, et al. The Association of Background Parenchymal Enhancement at Breast MRI with Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology 2019:182441.

14.   Vreemann S, Dalmis MU, Bult P, et al. Amount of fibroglandular tissue FGT and background parenchymal enhancement BPE in relation to breast cancer risk and false positives in a breast MRI screening program : A retrospective cohort study. Eur Radiol 2019.

15.   Sippo DA, Rutledge GM, Burk KS, et al. Effect of Background Parenchymal Enhancement on Cancer Risk Across Different High-Risk Patient Populations Undergoing Screening Breast MRI. AJR Am J Roentgenol 2019:1-7.

16.   Saha A, Grimm LJ, Ghate SV, et al. Machine learning-based prediction of future breast cancer using algorithmically measured background parenchymal enhancement on high-risk screening MRI. J Magn Reson Imaging 2019;50:456-64.

---

以上是《中华放射学杂志》原文，补充图像协助说明。下列图片依次为横轴位的早期（120秒）、中期（360秒）、晚期（480秒）和冠状位的早期（120秒）、中期（360秒）和晚期（480秒），10mm层厚MIP处理。BPE表现为双侧乳腺对称分布、单侧乳腺内周围分布、动态增强渐进性强化。在延迟期的图像上有区域/多区域（Regional/Multiple Regional）分布的特征，但是在冠状位没有小叶节段分布特征（尖端指向乳腺中央的三角形或扇形分布）。