病例提供：中山大学肿瘤医院 李晶大夫
讨论主持：解放军南京总医院张志强教授
资料汇总：莆田95医院医院 张敏大夫、东莞厚街医院黄波涛大夫
李晶，中大肿瘤医院影像 管理员 21:00
打劫（大杰） 21:05
猜淋巴瘤
汪文胜（文sheng ）21:11
貌似髓母排除不了吧？
张长富老师 21:12
髓母年龄大了点
王玉周 21:15
波谱第二张片是不是有个升高的胆碱峰？
颜刘清 21:15
考虑肿瘤，室管膜瘤可能，待排淋巴瘤。
晨光 21:15
淋巴瘤，待排少突。
荣 21:16
DWI有点高，老年，多发，考虑淋巴瘤，胶母待排
Scarlett 21:16
先考虑胶母，虽然这个地方少，然后淋巴瘤待排
X郑能量 21:16
考虑室管膜瘤，有沿侧孔生长趋势。但是小脑蚓有病变，四脑室干净不太支持。弥漫胶或少突不敢排除
文sheng 21:17
如果有高灌注考虑胶母就是常规思路。
Difaner 21:17
这个灌注是等低的的吧
游侠儿 21:17
感觉像以前见过的一例节细胞胶质瘤
Scarlett 21:18
髓母也待排
碧青 21:18
支持淋巴瘤
曲水流觞 21:18
支持淋巴瘤
王玉周 21:19
@管理员 李向荣-广西医科大一附院 其实感觉这两例都可以做单体的
范立新 湖南省人医放射科 21:19
就是NAA降低不太多，髓母年龄太大了点。
Difaner 21:21
考虑淋巴瘤，这么大年龄的髓母真不敢第一考虑。
X郑能量 21:22
个人认为形态不支持淋巴和髓母
Difaner 21:23
灌注支持
范立新 湖南省人医放射科 21:24
有无排除结节病必要？
成 21:25
有点花环样强化，胶母
X郑能量 21:26
支持间变或lV级
大海 21:26
肿瘤花环样强化，边界不清，感觉像室管膜瘤表现，有点软。
文sheng 21:27
不会整两个低灌注胶母吧？
席一斌 21:30
冠状位有没有多几层看看，同侧小脑是不是有点萎缩?还是层面问题?
席一斌 21:33
@范立新 湖南省人医放射科 结节病一般有累及脑膜吧
范立新 湖南省人医放射科 21:37
脑沟稍宽点，萎缩不明显
席一斌 21:38
考虑胶质瘤，常规思路考虑胶母，但是感觉肿瘤侧小脑似有萎缩，节细胞胶质瘤也可以这样强化，这样生长。
王玉周 21:38
也有点符合血管分布，不会是脑梗吧
席一斌 21:39
一般恶性同侧脑沟应该无对侧明显
文sheng 21:39
病史支持不
席一斌 21:40
老人家有时病史不敢说，首先这个年龄胶母多，
范立新 湖南省人医放射科 21:41
病史不太支持节较
叶子🍀 21:41
考虑胶母可能吧
拂晓 21:43
淋巴瘤，胶母可能
范立新 湖南省人医放射科 21:44
如果3月前CT正常，一个说明病灶进展快，另一个可能等密度病灶
X郑能量 21:44
恶性，间变胶、室管膜，胶母也可以
X郑能量 21:44
也有出血
席一斌 21:45
后颅窝ct有时容易漏，
文sheng 21:48
有说对没
李晶 21:49
没，这个有点难，请往别处想想
范立新 湖南省人医放射科 21:49
MR病灶信号特点支持瘤组织较致密，CT可能等密度或捎高
飞 21:50
这个患者我们科里当时诊断错了，欢迎各位高手指点
X郑能量 21:51
转移瘤？
大海 21:51
假瘤性脱髓鞘？
大海 21:51
不会吧
小标 21:51
有没有可能是非肿瘤性病变？
文sheng 21:52
那只能是脱髓鞘假瘤了
如果是高灌注胶母是要考虑的
U'sure 21:53
应该不会又是低灌注胶母吧 室管膜瘤应该也是高灌注吧 节胶可以吧 但是萎缩不明显 水肿明显了一些 脱髓鞘假瘤没见过，请大神指导。
文sheng 21:53
建议以后使用单体素
大海 21:53
假瘤性脱髓鞘这个位置很少见，脑室旁可见
文sheng 21:54
可以有
席一斌 21:54
那就不是恶性的
大海 21:54
只是说很少见
文sheng 21:55
脱髓鞘假瘤符合本例影像
范立新 湖南省人医放射科 21:55
肉芽肿类？RDD？
席一斌 21:55
其实占位效应不是很明显，
大海 21:56
病变很软，占位确实不明显
范立新 湖南省人医放射科 21:56
那就是说3月之前是好的
文sheng 21:56
X郑能量 21:57
小脑脱髓鞘假瘤真没见过，形态支持
文sheng 21:57
这种线状强化一般3个病多见，淋巴瘤、血管炎、脱髓鞘
X郑能量 21:58
群主又加血管炎
范立新 湖南省人医放射科 21:58
血管炎没水肿啊 这么大该梗死了
文sheng 21:58
不是，是在考虑是否排除？
游侠儿 21:59
节胶
范立新 湖南省人医放射科 21:59
节较也排除了
文sheng 21:59
邻近脑膜也有强化
一般感染ASL要是低灌注就可以排除了
游侠儿 22:00
脑梗
范立新 湖南省人医放射科 22:00
结节病也排除了
X郑能量 22:01
DAVF有时也很像肿瘤，但没有见到异常流空血管
范立新 湖南省人医放射科 22:01
浆细胞肉芽肿可能不
颅内孤立灶？可看看肾肺排除一下
文sheng 22:01
DWI低信号不好支持脱髓鞘，因为脱髓鞘强化的一般DWI高
我倒是觉得血管炎真不好排除，比如韦格氏肉芽肿？
刚有人说星形细胞瘤的吗？
席一斌 22:07
胶质瘤说了吧
李晶 22:08
说了
文sheng 22:08
II级星形细胞瘤说没？
大海 22:08
这个估计病理科自己也有点晕
李晶 22:08
没，都说的高级别的胶质瘤，胶母
席一斌 22:09
节胶不算高级别
大海 22:09
不是脱髓鞘假瘤？
X郑能量 22:09
要求这么严啊，弥漫胶开始我说过，II级
李晶 22:10
飞 22:20
第二例还请各位老师点评一下，我们当时也是先往肿瘤方面考虑。
文sheng 22:20
@吕晓飞中大肿瘤医院影像 最后病理还是有点疑问
到底是脱髓鞘还是肉芽肿？
飞 22:20
病理没疑问，在脱髓鞘的基础上发生慢性肉芽肿
文sheng 22:21
脑膜强化，这个脑膜强化淋巴瘤不考虑，脑内征像脱髓鞘可以，但是脑膜强化又不好解释，这个病理结果倒是都解决了
高阳酒徒 22:23
淋巴瘤，胶质瘤，脱髓鞘。作为脑内环形强化经常被提
大海 22:23
位置很少见，放在脑室旁可能有些老师会猜到
高阳酒徒 22:23
小脑脱髓很少见，没经验
飞 22:23
@群主-汪文胜三九脑科医院影像 [强][强][强]您好像两个都提到了，就差没放在一起
高阳酒徒 22:23
有没有开环征什么的
文sheng 22:23
小脑脱髓鞘假瘤
文sheng 22:24
@吕晓飞中大肿瘤医院影像 没敢放一起，下次也许会了。
@张志强南京总院影像 不一定都有
席一斌 22:24
这个先要排除恶性，可能就会好点，要不实战也不敢诊断吧
高阳酒徒 22:25
席博提到脑沟增宽，似乎有些价值
Difaner 22:25
这个脱髓鞘真是不会诊断啊
文sheng 22:25
最近我们有例脱髓鞘假瘤属于毁三观的
高阳酒徒 22:25
这个地方mrS只能看单体素
X郑能量 22:25
惯性思维多，有时得换位思考
高阳酒徒 22:26
灌注好像调得色差不够强，也可能就是不高
席一斌 22:27
不过确实如果恶性占位效应比这列要明显，脑沟一般要比对侧窄
文sheng 22:27
就像刚刚考虑脱髓鞘，又觉得肉芽肿像，没想到加一起就对了
飞 22:28
@张志强南京总院影像 张主任，灌注不高的，可能是导出的时候没调好
专家点评：张志强教授（南京军区总院影像科）
该病例影像学定位为幕下左侧小脑半球及扁桃体的异常强化病变。病变大体为无定型轮廓；表现为T1WI轻度低、T2WI轻度高信号，增强扫描呈不规则、不完整环壁强化，强化部分在DWI上表现稍高信号，ASL的灌注表现为不均匀大体偏低、局部稍高灌注，DSC灌注可见部分表现为低灌注；MRS基线不稳；病变周围有轻度的水肿，似见临近小脑脑沟的轻度增宽。
最后病理报告为：伴肉芽肿的炎性脱髓鞘病变。
该病例为较少见病变，影像征象也有较多不典型之处：发病部位不典型，肉芽肿或炎性脱髓鞘病变多发生在幕上，以脑白质受累为主。发生在幕下的不规则环壁强化病变，需要鉴别诊断考虑的有：淋巴瘤、胶质母细胞瘤、转移瘤、成人髓母细胞瘤等；这些病变为恶性肿瘤，DWI一般信号较高，胶质母细胞瘤、转移瘤、成人髓母细胞瘤等在灌注上可为明显高灌注，淋巴瘤呈低灌注但在MRS有特异的Lip峰。病变的占位效应轻、无定型、及强化环壁不完整可以支持炎性脱髓鞘疾病的诊断，尤其是小脑脑沟的轻度增宽意义更大。其他幕下常见的其他环形强化病变如血管母细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤等，其病变的轮廓和强化形态不支持，可以较容易排除。另外需要注意：1、因组织结构关系，小脑病变即使是恶性肿瘤，其周围水肿相比幕上病变也较轻；2、幕下病变因组织结构不均匀性明显，其多体素MRS多基线不稳，采用单体素MRS可适当提高其准确性。
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