针刺治疗睡眠觉醒时相延迟障碍

引用格式：于心同,杨文佳,赵娜,梁瑞珑,孙栩秋,毕月萍,牟艳艳.针刺治疗睡眠觉醒时相延迟障碍：随机对照试验[J].中国针灸,2023,43(3):245-251.

睡眠觉醒时相延迟障碍

睡眠觉醒时相延迟障碍（DSWPD）在青少年和儿童中多见，是睡眠门诊最常见的节律障碍，是由于身体内部昼夜节律无法与环境的光/暗周期同步所致，表现为睡眠觉醒周期比常规时间或所期望时间延迟，可导致入睡性失眠、晨起困难、白天困倦嗜睡和社交功能受损等。

诊断标准

参照《睡眠障碍国际分类（第3版）》（ICSD-3）：①主睡眠时段相对于期待或需要的睡眠、清醒时间而言出现显著延迟，经本人或照护者证实，在期待或需要的时间内难以入睡和难以保持清醒；②症状至少出现3个月；③如果能够根据个人意愿安排作息时间，其睡眠质量、与年龄相应的睡眠持续时间将得以改善，但是24h睡眠清醒模式仍然呈现时相延迟；④睡眠日志、体动记录仪监测提示习惯睡眠时段延迟；⑤当前存在的其他睡眠障碍、躯体或神经系统疾病、精神障碍、药物使用和物质使用障碍均不能更好地解释这一睡眠障碍。同时符合①~⑤即可诊断。

治疗方法

两组患者均以睡眠卫生健康宣教作为基础治疗。

观察组

予针刺治疗。取穴：申脉、照海、合谷、太冲、足三里、三阴交。操作：患者取仰卧位，常规消毒后，将泡沫垫片贴在穴位上，采用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针穿透泡沫垫片进针，申脉、照海、合谷、太冲直刺10~20mm，足三里、三阴交直刺20~30mm。所有穴位均于得气后行捻转平补平泻法，留针20min。

对照组

予安慰针刺治疗，取穴同观察组。操作：患者取仰卧位，常规消毒后，将泡沫垫片贴在穴位上，采用0.40mm×13mm一次性无菌安慰平头针穿透泡沫垫片进针，不透皮，留针20min。

两组患者接受针刺治疗时用隔帘遮挡，并佩戴 眼罩，治疗期间嘱患者不做任何交流。两组均治疗8周，第1~4周隔日1次，每周3次；第5~8周隔2d 1次，每周2次。针刺操作均由同1名具有5年以上临床经验的医师实施。

治疗结果

主要结局指标

睡眠体动记录仪（ACT）指标：分别于治疗前后佩戴ACT 2周，监测患者的睡眠质量及睡眠时段的延迟情况，分析总卧床时间、总睡眠时间、睡眠效率、觉醒次数、入睡后觉醒时间。

次要结局指标

（1）早-晚问卷（MEQ）评分：MEQ为睡眠觉醒昼夜节律自然趋向的分型工具，用于评估睡眠觉醒昼夜时相。包含19个问题，总分值范围16~86分，根据分值将睡眠觉醒模式分为绝对夜晚型（16~30分）、轻度夜晚型（31~41分）、中间型（42~58分）、轻度清醒型（59~69分）、绝对清醒型（70~86分），评分越高早睡早醒特征越明显，评分越低晚睡型特征越明显。分别于治疗前后及随访1、3个月时进行评定。

（2）失眠严重程度指数（ISI）评分：由7个睡眠相关自评条目组成，用来评估患者近2周的睡眠情况，评估内容主要包括失眠严重程度、入睡困难情况、睡眠维持困难、早醒、日间功能以及情绪障碍等，总分范围为0~28分，评分越高表明失眠程度越严重。分别于治疗前后及随访1、3个月时进行评定。

（3）疲劳严重程度量表（FSS）评分：由9个自评条目组成，用来评估患者日间疲劳程度，总分范围为9~63分，评分越高表明日间疲劳程度越严重。分别于治疗前后及随访1、   3个月时进行评定。

（4）Epworth嗜睡量表（ESS）评分：由8个自评条目组成，用来评估患者不同生活场景下打瞌睡的频率和程度，总分范围为0~24分，评分越高表明嗜睡程度越严重。分别于治疗前后及随访1、3个月时进行评定。

（5）血浆皮质醇（CORT）含量：分别于治疗前和治疗后检测。

安全性评价

记录治疗过程中晕针、疼痛、血肿、恶心呕吐、感染等不良反应，并予对症处理。

治疗后及随访时，两组患者SDS、ISI评分均较治疗前降低（P＜0.05），且针刺组低于假针刺组（P＜0.05），针刺组治疗后降低幅度大于假针刺组（P＜0.05）。治疗后，针刺组患者rMT较治疗前降低（P＜0.05），MEP-A、CSP较治疗前升高（P＜0.05），两组血清5-HT含量较治疗前升高（P＜0.05）；针刺组rMT低于假针刺组，MEP-A、CSP及血清5-HT含量高于假针刺组（P＜0.05）。

结论

针刺可改善DSWPD患者睡眠觉醒时相，提高其睡眠质量和日间功能状态，其机制可能与降低血浆CORT含量相关。

中医认为DSWPD的病机属阴阳不交、营卫失调。睡眠觉醒是人体内部阴阳对立双方产生的一种主动过程，阴阳二气周期性的变化决定着人体的睡眠觉醒；营卫之气各按其道运行，营气行于阴，卫气行于阳，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，从而产生有规律的睡眠觉醒周期。若阴阳不交、营卫失调，则出现寤寐失常。根据本病病机，本研究以“调节阴阳、调和营卫”为治则，选取申脉、照海、合谷、太冲、足三里、三阴交进行针刺。“阴阳跷脉主司二目之开阖”，照海与申脉相配，共同调节阴阳跷脉“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”的功能；太冲为足厥阴肝经原穴，合谷为手阳明大肠经原穴，太冲、合谷为四关穴，具有调整全身阴阳气血、营卫的作用；足三里为胃经合穴，又为胃腑之下合穴，是气血下输聚合之处，《铜人腧穴针灸图经》描述足三里为“诸病皆治”之穴，三阴交为三条阴经之交会穴，二穴合用，一阳一阴，调整脏腑阴阳气机。综上，诸穴合用共奏调节阴阳营卫、昼夜节律之功效。

体动记录仪是一种客观评估睡眠障碍的有效工具，《美国睡眠医学会临床实践指南》为使用体动记录仪进行睡眠障碍评估和诊断提供了临床指导。相关研究结果显示，针刺可有效改善指标中的睡眠时间、睡眠效率和觉醒次数，本研究结果显示针刺能够延长总睡眠时间、提高睡眠效率、减少觉醒次数，与以往研究结果相符。MEQ被广泛应用于昼夜时相的评估，随着人们对昼夜节律与心身健康的关注，MEQ量表与疾病诊治及睡眠健康管理的研究日渐增多，本研究发现，针刺可以调节DSWPD患者的昼夜时相，针刺治疗后，DSWPD患者睡眠觉醒昼夜时相从“夜晚型”转变为“中间型”，昼夜节律趋于正常。本研究患者治疗前ISI总分大于14分，预示着入组患者均存在具有临床意义的失眠，治疗后ISI总分降低约8分，达到了有临床意义的治疗目的。由于本病患者早上被迫起床学习和工作，白天常伴随疲劳和嗜睡，生活质量受到严重影响，故采用FSS、ESS评定患者日间疲劳和嗜睡程度，结果显示针刺治疗后上述症状均可改善。

CORT的昼夜节律分泌在生物功能、睡眠以及明暗周期同步中起着重要作用，睡眠的发动与短期CORT分泌的抑制相关，CORT的活动受24h昼夜节律和睡眠觉醒状态的调节，相关研究也开始关注CORT与健康结局关联的潜在机制。本研究结果显示针刺可降低DSWPD患者血浆CORT含量，由于检测时点较少，尚不足以充分捕捉CORT调节昼夜节律的作用以及针刺发挥作用的效应时点。