膜性肾病蛋白尿最主要的病机是肾元亏虚，阴阳失调 。肾为机体元阴元阳之根本，肾元亏虚、肾气不足，肾精亦虚，肾阳不能发挥蒸腾化气之功，肾阴失去滋养濡润之力，人体精微物质就会外溢，精微物质流失日久会加重肾精亏虚的程度，如此循环往复，使本病成为顽疾。
另外，脾作为后天之本，其所发挥的固摄水湿精微的功能也不可忽视。脾失于运化，水湿之邪内留，不能布散四方，日久形成湿浊，湿性缠绵难愈，形成膜性肾病蛋白尿又一个难于根治的因素之一。
蛋白尿的辨证分型
1.肝肾阴虚，虚火上炎
临床表现： 症见五心烦热，两颧红赤，潮热盗汗，腰酸腰痛，舌红少津等阴虚内热之象。
治法： 滋阴清热泻火。
代表方： 知柏地黄汤加减（知母、黄檗、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、白术、炒意苡仁、焦山楂、炒神曲、煅牡蛎）。
此证型主要应用于长期使用大量激素的患者，激素为阳刚之品，久用必致阳亢而阴伤，相火内动，虚热上炎，此方为治疗阴虚火旺潮热盗汗之方，本人在此基础上加用白术，炒薏苡仁，健脾除湿，顾护脾胃，增强中焦运化功能，使气机调，运化有常，加焦山楂、炒神曲有助于健脾消食，防治食积导致的中焦气机不畅，从而加重病情。
2.脾胃气虚，湿热停滞
临床表现： 症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，肠鸣便溏，尿少色黄，大量蛋白尿，舌淡、苔薄黄，脉细弱。
治法： 健脾益气、清利湿热。
代表方： 补中益气汤加减（黄芪、白术、陈皮、党参、柴胡、升麻、当归、独活、羌活、防风）。
李东垣说： “是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闭塞其下，至阴火上冲，作蒸蒸燥热。”方中加用独活、羌活、防风等祛湿药正是李东垣“风能胜湿”理论的体现。若湿热较重的患者可加砂仁、蔻仁、苍术等健脾化湿，使水湿上下分消，邪有出路。
3.肾气不固，固摄失司
临床表现： 蛋白尿日久不消，症见腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，小便清长，夜尿频繁，或遗精滑泄，舌体胖、色淡红，脉沉或无力。
治法： 补肾益气，固精缩尿。
代表方： 黄芪六味汤加减（黄芪、生地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、党参、菟丝子、金樱子、芡实、益智仁、莲子）。
若出现身体困倦乏力，纳差，便溏患者，此为脾肾两虚证可配炒意苡仁、白术、党参等。
本期专家：李琦
云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。
擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。
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责任编辑丨杨政瑞
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