作者：李颖 陈雁 周纯武
来源：中华全科医师杂志2013年11月第12卷第11期867-869页
【提要】 卵巢癌是卵巢最常见的恶性肿瘤，主要依靠超声、CT、MRI等影像检查诊断。本文主要介绍卵巢癌的影像学表现，以及根据影像的临床分期及常见鉴别诊断。
卵巢癌又称恶性卵巢上皮间质肿瘤，来源于卵巢表面的生发上皮，是最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的80% -90%1。
卵巢肿瘤的组织学分类复杂，肿瘤分类繁多，WHO制定的分类中卵巢癌分为：恶性浆液性肿瘤、恶性黏液性肿瘤、恶性子宫内膜样肿瘤、恶性中胚叶混合瘤、恶性透明细胞肿瘤、恶性Brenner肿瘤、恶性混合性上皮肿瘤及未分化癌。
卵巢癌多见于老年妇女。早期多无明显症状，随着肿瘤的发展可出现纳差、恶心、腹部包块及肿瘤引起的一系列压迫症状，部分患者可伴有内分泌症状及伴瘤综合征。虽然血清肿瘤标记物糖类抗原125( CA125)检测对上皮肿瘤的阳性预测值较高，但卵巢癌的诊断主要依靠影像检查，常用的影像检查有超声、CT和MRI等。
一、超声表现
经腹或经阴道超声检查价廉、简便、无辐射，是卵巢癌的首选筛查方法。阴道超声探头频率高，更接近盆腔脏器，较腹部超声检查更有效地发现卵巢肿瘤，但是，对体积较大的卵巢肿瘤阴道超声检查则难以显示其轮廓，因此阴道超声应与腹部超声检查相结合诊断卵巢肿瘤。
卵巢癌的二维超声表现为囊性为主的囊实性肿块，实质部分回声不均，多房、囊壁厚薄不均，可见乳头，有时可见软组织结节或肿块，外形不规则，边界清楚或欠清楚，无包膜，由于恶性卵巢肿瘤常合并腹水征，故可发现伴有腹腔积液（图1）。应用彩色多普勒显示，可发现肿块内高速低阻的动脉血流，卵巢肿瘤阻力指数( RI)<>提示恶性可能性大，肿瘤实性部分血管分布紊乱。
二、CT表现
CT扫描不受肠腔气体干扰影响，能较为详细地观察肿瘤内部细微结构，对肿瘤性质的判断优于超声，同时对于评价肿瘤的范围、淋巴结及脏器转移具有更大的优越性，是最常用的卵巢癌检查方法。
典型CT表现：①肿瘤呈囊性、囊实性或实性，肿瘤直径常>4 cm，囊壁厚度或囊腔分隔厚度>3 cm，伴壁结节（图2）；②肿瘤为囊性或囊性为主时，囊壁及分隔厚且不规则，可见软组织结节或肿块，周围肠管或器官受压移位；③肿物呈囊实性时，肿瘤形态多不规则，边缘清晰或不清晰，与周围肠管及器官界限清楚或不清楚，肿瘤内囊性及实性部分的形态亦不规则（图3）；④肿瘤呈实性时，形态不规则，边缘模糊，可侵蚀邻近器官，肿瘤内可见坏死区；⑤增强扫描肿瘤实性软组织成分可见强化或可见肿瘤血管；⑥常可见钙化；⑦可见腹水及大网膜转移（图4）。
三、MRI表现
MR扫描的软组织对比分辨率最高，成像参数多，在确定卵巢肿瘤的来源及鉴别良恶性方面具有优势。
典型MRI表现：①盆腔内软组织肿块与子宫分界不清；②肿物呈囊实性、囊性或实性，TIWI呈低到中等信号，T2WI呈高信号（图5）；实性肿块呈等信号，其内有坏死区时可见T2WI高信号；钆喷酸葡胺(Cd-DTPA)增强扫描肿块实性部分不均匀强化，囊性部分囊壁可见不规则强化，坏死区无强化（图6）；③卵巢良性肿瘤动态增强曲线类型主要呈缓升缓降型，4]；④有腹水时，可见长Tl长12信号。
四、常见组织类型卵巢癌的诊断要点
浆液性囊腺癌是最常见的组织类型，50%为双侧卵巢病变，常呈囊性或囊实性．以单房或少量分隔为主，部分肿瘤可见钙化，较早发生广泛腹腔内转移。
黏液性囊腺癌为第2常见的组织类型，侵犯双侧卵巢者占10% -20%，瘤体常较浆液性肿瘤大，常呈囊性或囊实性，以多房为主，密度较浆液性肿瘤高，囊内黏液蛋白含量不一，常有出血，各房密度可高低不一（图7），肿瘤破裂后可发生腹腔假黏液瘤（图4）。
子宫内膜样癌也呈囊实性（图8），但实性成分多，单房壁厚，有时伴有子宫内膜病变（内膜癌、内膜增生、息肉），见图9。
五、不同期别卵巢癌诊断要点
根据国际妇产科学联盟( FICO) 2012年分期标准，各期别卵巢癌的影像诊断要点如下：
I期：盆腔肿物边缘清楚。
Ⅱ期：盆腔肿瘤边缘模糊，子宫及双侧附件结构不清，盆底腹膜增厚。
Ⅲ期：盆腔肿瘤边缘不清，与子宫、膀胱分界不清，盆底、结肠旁沟、肝周、脾周、膈面下腹膜可见结节、肿块或广泛不规则增厚，肿块可压迫、嵌入肝、脾实质。另外，大网膜可见粗网格状内有颗粒、结节或饼状增厚（图10）。肠系膜及肠管侧面也可见不规则结节。盆腔髂血管周围或腹膜后可见肿大淋巴结。
Ⅳ期：肿瘤及腹腔转移表现同前，肝脏或脾脏实质内出现转移灶，或肺内出现转移结节，或出现转移性胸水。
六、鉴别诊断
1．子宫内膜异位：最常发生于卵巢，为多发性囊性病灶，多局限在宫体后外侧，与子宫体或直肠粘连分界不清，依出血时间及程度不同，影像学表现各异，最常见的MRI表现为TIWI、T2WI均为高信号（即高于脂肪及液体），或信号不均匀。典型的子宫内膜异位影像表现为大囊周围伴有小囊，称之为“卫星囊”。
2．原发性腹膜癌：初诊时常认为是卵巢癌腹膜转移，腹膜癌特征为腹盆腔的广泛病变，但无或仅见轻微的卵巢表面病变。
3．卵巢转移癌：转移到卵巢的常见原发肿瘤为胃肠道癌、胰腺癌、乳腺癌和子宫恶性肿瘤。大部分为双侧卵巢受累，部分为单侧，为卵圆形边界清晰的实性或囊性肿块，卵巢轮廓基本保持，原发肿瘤病史对诊断尤为重要。
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