病例简介
患者，男，78岁,因“咳嗽咳痰10余天”入院。患者10余天前出现咳嗽咳痰，咳少中量黄粘痰，至当地市中医院就诊，查血常规示“白细胞26.1×109/L，中性粒细胞23.7×109/L”，生化“白蛋白30.7g/L，C反应蛋白38.4mg/L”，胸部CT示“左肺下叶大片病灶，内部密度不均，左侧少到中量胸腔积液”；诊断“左肺脓肿、左侧胸腔积液”住院予抗感染治疗，患者仍持续发热，体温38.0～38.5℃，咳痰未明显好转。
入院体检：体温37.5℃，血压105/65mmHg；神清，精神尚可；浅表未及明显肿大淋巴结；气管居中；胸壁无畸形，左下肺呼吸音偏低，可闻及少许湿啰音；心率115次/分，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢无明显杵状指(趾)，双侧膝关节无红肿压痛。
实验室检查：生化：白蛋白23.7g/L,钠151mmol/L,钾2.91mmol/L，心肌酶、肌钙蛋白和降钙素原等未见明显异常；肺癌抗原中非特异性酯酶28.1μg/L（0~16.6）,细胞角蛋白19片段 15.5μg/L（0~3.5）；鳞癌相关抗原0.6μg/L（0~1.5）；癌胚抗原（CEA）5.44μg/L。骨髓穿刺示：粒系增生活跃，以中幼及其以下阶段为主，首先考虑感染骨髓象；外铁++。入院后多次查血常规，白细胞进行性增高，中性粒细胞比例保持在90%以上，C反应蛋白波动在42~110mg/L。
胸部CT示：左中下肺大片高密度影，内部密度不均，纵隔多发淋巴结肿大，增强后轻中度强化（见图1，2）。纤支镜检查示左下叶支气管外压性狭窄，管腔黏膜正常。经CT引导下肺穿刺取出肺组织病理显示肉瘤样癌。由于患者高龄，且体质较差，放弃放疗和化疗，后患者于诊断明确2周后死亡。
讨论
本患者病程短，白细胞在短时间内进行性增高，但炎症表现却不明显，仅表现持续性低~中热，肺部肿块进行性增大，最终明确为肉瘤样癌。哪么肺癌患者为什么会出现如此高的白细胞呢？首先让我们了解一下通常什么疾病下会产生白细胞增多症呢？最常见的就是感染，感染时机体白细胞（以中性粒细胞为主）自骨髓加速释放入血、细胞在循环中从边缘池转移到循环池、细胞从血液进入组织减少。不过这些情况都是暂时性的程度多为轻度。持续的中度至显著中性粒细胞增多，其原因是骨髓受刺激造血导致生成增多，原因可能有持续应用激素或者外源性的集落刺激因子，不过本患者没有这些药物的长期使用。因此可以推断本患者罹患的是肺癌的一种血液系统的伴发综合征—类白细胞反应。
有多个研究证实在肺癌细胞特别是恶性程度较高的肉瘤样癌中，会分泌大量的多种集落刺激因子，如G-CSF、GM-CSF（粒细胞-单核细胞-集落刺激因子），这些CSF通过刺激骨髓造血，产生大量中性粒细胞进入血液后出现类白血病样反应。例如Adachi 通过将白细胞增多的肺癌患者的病理组织标本进行mRNA提取后，发现几个CSF出现了高表达。
肺癌患者中白细胞增高的现象普遍吗？答案是肯定的，GM-CSF对于肺癌患者意味什么？2001年来自Kasuga观察了7年报道了227肺癌有14.5%有肿瘤相关的白细胞增多症。而另一项报道在白细胞增多的肺癌患者中有47%检测出G-CSF或者GM-CSF增高。
GM-CSF对于肺癌分期的关系，研究发现III期肺癌中表达最高，但IV期肺癌GM-CSF浓度却较III期肺癌低。另外合并白细胞增多症的肺癌预后往往较关，有研究表明肺癌术前白细胞增高患者其五年生存率只有28%，而白细胞数正常患者为69%。另一项研究显示合并类白反应的肺癌患者中位生存期仅4.6个月,而没有类白反应的患者为20.8个月。
肿瘤细胞分泌GM-CSF会不会促进肺癌的生长，这个话题仍有争议。有观点认为肿瘤细胞上会表达G-CSF受体，而受到G-CSF刺激后促进了肿瘤细胞的生长。但另一方面受到G-CSF刺激后，体内白细胞增多并迁移到肿瘤组织后产生的抗体依赖的细胞毒效应可能也会产生抗肿瘤效应
如何治疗肺癌伴发的白细胞增多症呢？当然还是要依赖于原发病的治疗，例如有人报道一例白细胞伴嗜酸细胞增多患者，CT上显示肺部肿物，将其手术切除后白细胞数迅速恢复正常。
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