四，肾小球滤过率的评估

就如前文所述，肾脏的最重要功能之一是排泄代谢产物；通常我们把这个功能叫肾小球滤过率。

习惯上，我们把血肌酐清除率等同于肾小球滤过率。即根据血肌酐水平、24小时的尿肌酐水平等，计算出血肌酐清除率。

但是，严格的说，血肌酐清除率≠肾小球滤过率。因为肾小管可以分泌肌酐；而这个功能会随着肾小球滤过能力下降而增强。此外，当肾功能显著下降后，肠道的肌酐清除能力也会增强。

考虑到西咪替丁对肾小管分泌肌酐的抑制能力。现在也开展了大剂量西咪替丁口服抑制肾小管功能，然后再测定24小时的尿肌酐、血肌酐来估算相对精确的肾小球滤过率。

很显然，这样测算出肾小球滤过率相对麻烦。在今天我们更多参考血肌酐等检验结果，然后再使用经验性公式计算肾脏功能。普遍采用的有MDRD公式、CKD-EPI方程。Cockcroft-Gault方程是在标准化肌酐测定使用之前开发的，现在通常不再使用。而MDRD公式对肾功能轻度下降者会高估肾功能。

但还需注意，截肢者、肌肉萎缩、或肌肉过度发达者的血肌酐数值容易误导我们。此时，根据胱抑素C数值并联合血肌酐，采用CKD-EPI方程来计算则更可靠。

选择合适的经验公式来估算肾脏功能

五，慢性肾脏病的诊断

诊断慢性肾脏病的目的是预测病人的结局，指导治疗。在过去，我们单纯根据肾小球滤过率（GFR）做分期；但越来越多的研究证实，决定病人预后的不只是肾功能，还包括：导致慢性肾病的病因，尿白蛋白量。

因此，慢性肾脏病的诊断包括3个角度：

●病因诊断

●GFR的6个分期(G分期)

●白蛋白尿的3个分期(A分期)

GFR分期;

●G1−GFR大于90mL/(min·1.73m2)

●G2−GFR为60-89mL/(min·1.73m2)

●G3a−GFR为45-59mL/(min·1.73m2)

●G3b−GFR为30-44mL/(min·1.73m2)

●G4−GFR为15-29mL/(min·1.73m2)

●G5−GFR＜15mL/(min·1.73m2)或已规律透析

尿白蛋白量的3个分期（根据尿白蛋白/尿肌酐，ACR）：

●A1−ACR小于30mg/g(<3.4mg/mmol)

●A2−ACR为30-299mg/g(3.4-34.0mg/mmol)

●A3−ACR大于等于300mg/g(≥34.0mg/mmol)

大体上，我们可以根据GFR、ACR来估计慢性肾脏病患者的预后（尿毒症发生风险、ESRD、心血管死亡风险）。

颜色越深则风险越高，

根据上图，颜色越深则病人的风险越高。其中黄色是中危，橙色是高危，红色是极高危。

这里需要提醒的是：风险是一个连续谱，而不是绝对分层。比如，GFR为29的跟16是同一个分层。但实际上，29的风险其实是远低于16。

另外，该图并没有考虑病因对病人预后的影响。梗阻性肾病（肾结石所致）的慢性肾病患者的风险就远低于糖尿病患者。因此，该风险图实际上是针对同一个病因的风险分层。不同病因者不能做对比。

糖尿病肾病患者的风险偏高

目前已经很清楚，GFR显著下降、尿白蛋白量显著偏高是两个独立的预测心脑血管疾病风险的因素。

慢性肾病患者往往最终结局是：

很多研究也证实，很多病人之所以没有走向尿毒症，并非其他原因，而是因为更早的因心脑血管疾病而死去-----某个意义上讲，尿毒症跟心脑血管死亡存在竞争关系。

实际临床干预时，对肾脏的保护性治疗往往也降低了心脑血管风险。

慢性肾病患者往往最终死于心脑血管疾病

（未完待续）

参考资料：

1，Uptodate临床顾问

2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）

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