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脐针治疗心肾不交型失眠症临床研究

失眠症是一种泛指以频繁而连续的睡眠困难和(或)睡眠维持困难并且会导致对睡眠产生不满意感等为主要表现特点的一种睡眠障碍[1],可以独立地存在或者与其他精神障碍、躯体性疾病或药物滥用等共病。成人中符合失眠症诊断标准的比例大约为10%~15%,中国大约有45.4%的患者被调查发现在过去1个多月中曾发生过不同严重程度的失眠[2-3]。失眠的发病受多种因素影响,具有个体化的特点,其治疗缺乏特异性,易迁延反复,并逐步演化为慢性病,失眠患者中近半数人群已经发展成为10年以上的严重失眠。长期失眠不仅会打乱人体生理周期,影响到身体健康和日间生活,而且会加大心理、精神上的负担,给患者带来痛苦,并且还会增加其他慢性病发生风险[4-5]。文献研究[6-8]与临床观察均提示心肾不交证型在失眠症中较为常见且症状典型,临床中发现脐针疗法对其具有较好的临床疗效,故本研究将心肾不交型失眠症患者作为研究对象,单独或联合应用脐针、体针两种疗法进行探索观察性研究。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例来源于2020年7月—2021年2月就诊于山东省东营市胜利油田中心医院中医科门诊及北京中医药大学东直门医院门诊的患者90例,采用随机数字表法将其按1∶1∶1的比例分为脐针组、联合组和体针组各30例,期间脱落6例,实际共84例患者完成4周的治疗观察,每组28例。脐针组男性7例,女性21例,平均年龄(39.57±12.87)岁,平均病程(54.11±23.42)个月;联合组男性6例,女性22例,平均年龄(47.96±12.82)岁,平均病程(54.96±23.17)个月;体针组男性8例,女性20例,平均年龄(43.18±12.65)岁,平均病程(57.96±27.11)个月。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

牛顿运动学定律是离散颗粒模型的基础,接触力计算是核心,开发合理的接触模型一直是离散颗粒模型研究的焦点。根据处理接触方式的不同,主要有硬球模型和软球模型,如图1所示。

同样的与前人研究一致,本研究中的孤独症儿童也不能理解错误信念,他们在错误信念任务上的成绩较差。错误信念是心理理论发展中的里程碑,获得错误信念标明儿童能理解到心理是个体对现实主观的表征而非复制。4~5岁的正常儿童就能理解错误信念,而孤独症儿童在理解错误信念上存在问题,F Happe等[9]发现当智龄达到11岁时孤独症患者才能在错误信念任务上获得较好成绩。在本研究中虽然孤独症儿童在错误信念任务上的成绩较差,但是正常儿童在此类任务上的得分也不高,这是因为这些正常儿童的年龄偏小,所以正常儿童在错误信念任务上的成绩总体偏低。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考国际睡眠障碍分类第三版(ICSD-3)[9]慢性失眠症的诊断标准:A:患者主诉,或由患者家长或照顾者发现,以下1项或多项:①入睡困难;②睡眠维持困难;③比期望的起床时间醒来早;④在适当的时间点不肯上床睡觉;⑤没有父母或照顾者干预难以入睡。B:患者主诉,或由患者家长或照顾者发现,以下1项或多项与夜间睡眠困难相关的症状:①疲劳或萎靡不振;②注意力、专注力或记忆力下降;③社交、家庭、职业或学业等功能损害;④情绪不稳或易激惹;⑤日间瞌睡;⑥行为问题(比如:活动过度、冲动或攻击性);⑦动力、精力或工作主动性下降;⑧易犯错或易出事故;⑨对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C:睡眠/觉醒主诉不能完全归因于不合适的睡眠机会或环境(如患者本身具有充足的时间来睡眠,拥有黑暗、安静、安全和舒适的睡眠环境)。D:睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。E:睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F:睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。A~F均应符合。

民乐地区晚三叠世火山岩富集K,Th,U,La大离子亲石元素和轻稀土元素,显著亏损Ta,Nb等高等场强元素,表现出典型的岛弧火山岩特征。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《失眠症中医临床实践指南WHO/WPO》[10]中“不寐、心肾不交证”拟定:①主症:夜难入寐,甚则彻夜不眠;②次症:心中烦乱,头晕耳鸣,潮热盗汗,男子梦遗阳痿,女子月经不调,健忘,口舌生疮,大便干结;③舌脉:舌尖红,少苔或无苔,脉细。符合主症及舌脉,并符合次症2项及2项以上者,即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准;②匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)>7分;③SAS、SDS评分<70分;④患者年龄18~70岁;⑤近2周患者未规律地服用有效的安眠药物或者连续接受与之有关的治疗;⑥签署知情同意书后同意参加本研究者。

参观、访问、旅游是观察生活、接触社会的好形式。比如参观植物园,让学生好好观察几种植物,拣自己最感兴趣的植物来写一写;参观了海洋生物世界,可让学生写一写其中有特点的生物;寒暑假里去旅游,可以有目的地进行观察,写一写旅游见闻。我校学生在参观访问了福利院之后,写下的随笔就显得很具体、有感受。让学生有所见才会有所感,就不会无病呻吟,写的是真景,抒的是真情,感受的是真感受。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准者;②合并严重心脑血管、肝肾系统、血液系统和肿瘤等严重器质性疾病的患者;③处于妊娠期、哺乳期或近期有妊娠计划的女性患者;④对酒精或针灸针过敏者;⑤肚脐处有疤痕影响在脐部施针者;⑥同时接受治疗本病的其他方法;⑦可能会对本研究结果产生影响的人员。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 脐针组 脐针取穴:坎位、离位(水火既济)。取穴方法:参照2016年版齐永主编《脐针入门》[11]进行方位的确定,定位根据脐后天的八卦图,离位处于时针12点的位置,按顺时针的顺序依次为离位、坤位、兑位、乾位、坎位、艮位、震位和巽位,坎位与离位相对,位于时针6点的位置。操作方法:统一选用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针,病人采取仰卧位,充分暴露脐部,无菌棉签蘸取75%医用酒精对脐部进行清洁消毒,使用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针按照先坎后离的顺序斜刺捻转进针,并根据每位病人的胖瘦情况调整进针深度。留针30 min,期间无需行针。治疗完毕后起针,用无菌干棉球轻轻按压针孔。治疗疗程:隔1~2 d治疗1次,每周3次,连续4周。

2.1.2 联合组 采用脐针联合体针治疗。①选穴及定位:参照脐针组和体针组中的选穴和定位;②操作方法:参照脐针组和体针组的操作方法。

如今,人们对于健康越来越重视,养生已不再是中老年人的专利。作者徐文兵认为,人只有先认识、了解自己的肉身、灵魂、意志、性命,才谈得上顺养心性、保障安康。在《知己》中,徐文兵从首到趾,详解了人体49个身体部位及4种体液的运行奥秘。帮助读者了解自己身体的每个部位、每个器官的功能、特性,以及它们对于健康的意义。

2.1.3 体针组 体针选穴:百会、四神聪、神门、三阴交、心俞、肾俞及照海[10]。取穴方法:参照赵吉平、李瑛主编的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》[12]。操作方法:选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针。参照《针灸学》[12]针刺操作要求。首先令患者俯卧位,充分暴露后背部,准确定位肾俞穴后,用75%医用酒精常规消毒皮肤,使用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针迅速刺入腧穴,心俞穴斜刺约20 mm,肾俞穴直刺约25 mm,然后缓慢行针得气后,行捻转补法10 s后起针,不留针。再嘱患者取仰卧位,常规消毒针刺余下诸穴,百会平刺20~25 mm,四神聪平刺20~25 mm,神门直刺7.5~12.5 mm,三阴交直刺25~37.5 mm,照海直刺20~25 mm。以上穴位针刺得气后,行平补平泻法。留针30 min,期间每隔10 min行上述手法1次。治疗疗程:隔1~2 d治疗1次,每周3次,连续4周。

2.2 观察指标

本研究选用PSQI量表[13](包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、日间功能障碍4项因子评分及PSQI量表总评分)、焦虑(SAS)及抑郁(SDS)自评量表[14]和失眠症中医证候量表[15]作为观察指标,以探究不同干预方式治疗失眠症的临床疗效以及失眠症患者精神状态的改善情况。于治疗前、治疗2周后和治疗4周后,对患者进行PSQI量表、中医证候量表评估,SAS和SDS量表仅评估治疗前及治疗后。

2.3 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[16],及PSQI减分率进行综合疗效评定。减分率=[(治疗前PSQI总分-治疗后PSQI总分)/治疗前PSQI总分]×100%。①临床痊愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上,睡眠深沉,醒后精力充沛,减分率≥80%;②显效:睡眠明显好转,睡眠时间较治疗前增加3 h以上,50%≤PSQI减分率<80%;③有效:症状减轻,睡眠时间较治疗前增加不足3 h,25%≤PSQI减分率<50%;④无效:治疗后失眠无改善,PSQI减分率<25%。

2.4 安全性评价

记录患者治疗过程中出现的不良事件,包括局部血肿、晕针、滞针和感染等。如有不良事件发生,判断其原因,分析与针刺治疗的相关性,并对症处理。根据不良反应分级进行安全性评价[17]

2.5 统计学处理

使用SPSS 25.0进行统计分析,计量资料使用均数±标准差

进行统计分析描述。组内自身前后资料,差值d符合正态分布者比较采用配对t检验,不符合则采用两相关样本秩和检验。组间资料,符合正态分布用单因素方差分析及两独立样本t检验进行比较,不符合正态分布者用独立样本秩和检验进行比较。计数资料用频数/构成比进行统计描述,组间比较釆用χ2检验。等级资料采用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 疗效观察

3.1 3组患者治疗前后PSQI量表各睡眠因子评分及总分比较

3组患者治疗前PSQI评分均符合正态分布,经单因素方差分析,差异无统计学意义(P=0.096,P>0.05),具有可比性;治疗2周、4周后,3组PSQI评分均较治疗前降低(P<0.01);治疗2周后,脐针组、联合组PSQI评分低于体针组(P<0.01);治疗4周后,联合组PSQI评分低于脐针组、体针组(P<0.01),脐针组、体针组两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3组患者治疗前各项睡眠因子评分比较,均不符合正态分布,经非参数检验,差异无统计学意义(P>0.05),3组数据两两之间具有可比性;治疗2周后,脐针组、联合组各项睡眠因子评分均较治疗前降低(P<0.01),体针组睡眠时间评分较治疗前差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,3组各项睡眠因子评分均较治疗前降低(P<0.01);治疗2周后,脐针组、联合组入睡时间、睡眠时间和日间功能障碍评分均低于体针组(P<0.01);治疗4周后,联合组睡眠质量、睡眠时间和日间功能障碍评分低于其他两组(P<0.01),在入睡时间方面,脐针组、联合组评分低于体针组(P<0.01),且二者组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗前后PSQI量表各项睡眠因子评分及总分变化

注:与治疗前比较,P<0.01;与联针组比较,P<0.01;与体针组比较,P<0.01。

组别时间例数PSQI量表各项睡眠因子评分(分)PSQI总分(分)睡眠质量入睡时间睡眠时间日间功能障碍治疗前282.68±0.482.68±0.612.54±0.512.79±0.5015.54±2.08脐针组2周后281.82±0.67※1.36±0.56※○1.82±0.39※○1.57±0.50※○10.11±1.93※○4周后281.54±0.58※△1.21±0.42※○1.57±0.50※△1.36±0.56※△9.11±2.04※△治疗前282.43±0.502.68±0.612.50±0.512.71±0.6014.50±1.40联合组2周后281.61±0.50※1.32±0.48※○1.29±0.46※○1.36±0.16※○8.57±1.35※○4周后281.11±0.31※0.93±0.47※○1.04±0.43※0.82±0.55※6.04±0.96※治疗前282.64±0.492.75±0.522.46±0.512.86±0.3615.18±1.83体针组2周后281.96±0.58※2.11±0.42※2.25±0.592.61±0.50※13.29±1.72※4周后281.43±0.50※△1.46±0.51※1.46±0.58※△1.68±0.67※△9.71±1.44※△

3.2 3组治疗前后SAS、SDS评分比较

3组患者治疗前SAS、SDS评分均符合正态分布,经单因素方差分析,差异无统计学意义(P=0.851,P=0.407),具有可比性;治疗后3组患者SAS、SDS评分均较治疗前降低(P<0.01);治疗后,联合组SAS评分低于脐针组、体针组(P<0.01),脐针组、体针组两组间差异无统计学意义(P>0.05),3组患者SDS评分组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 SAS、SDS评分变化

注:与治疗前比较,P<0.01;与联针组比较,P<0.01。

组别例数SAS(分)SDS(分)治疗前治疗后治疗前治疗后脐针组2834.29±2.5927.04±2.91※△48.68±5.4535.54±4.53※联合组2834.96±1.9724.36±2.95※47.79±6.6432.71±4.95※体针组2835.68±3.5429.32±3.79※△46.57±5.4434.54±3.80※

3.3 3组治疗前后失眠症中医证候评分比较

3组患者治疗前中医证候评分均符合正态分布,经单因素方差分析,差异无统计学意义(P=0.086,P>0.05),具有可比性;治疗2周、4周后,3组患者中医证候评分均较治疗前降低(P<0.01);治疗2周后,脐针组、联合组评分低于体针组(P<0.01),脐针组、联合组两组间差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,联合组评分低于脐针组、体针组(P<0.01),脐针组、体针组两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 中医证候评分变化

注:与治疗前比较,P<0.01;与联针组比较,P<0.01;与体针组比较,P<0.01。

组别例数中医证候评分(分)治疗前治疗2周后治疗4周后脐针组2812.46±1.149.46±2.20※○7.89±1.75※△联合组2813.36±1.628.46±1.20※○5.64±1.13※体针组2812.82±1.6810.86±1.92※8.18±1.28※△

3.4 3组患者临床疗效比较

各组间临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.01),联合组疗效最佳、脐针组次之。见表4。

表4 3组患者临床疗效比较 [ 例(%)]

组别例数痊愈显效有效无效总有效脐针组280521226(92.9)联合组280270127(96.4)体针组280220622(78.6)

3.5 不良反应

治疗过程中3组患者均未出现不良反应。

4 讨论

现代医学认为,失眠是由易感因素和诱发因素等多方面综合作用所致[18]。失眠的发病机理尚不明确,目前业界接受程度较高的为过度觉醒假说[1]与3P假说[19]。尽管现代医学对失眠有了一定的认识,但受制于本病复发率高、外界影响因素广和人们对本病缺少完全清晰正确的认知,此外还存在个体化差异,如性别、年龄和身体基础情况等,一定程度导致本病治疗的局限性。

欧洲化石能源的产量不高,并一直致力于开发新的清洁能源,推动全球减排的巴黎协定能够使其获得长久的经济效益,且占据了政治正确的话语权。而作为二氧化碳排放大国,对排放进行严格管控不可避免地损害美国的利益,由于特朗普总统上台后奉行的是全球收缩的外交政策,美国不再愿意承担国际责任,喊出“美国至上”的口号,而美国的退出也导致巴黎协定事实上的破产。

失眠症在中医学中称为“不寐”,多是由于日常生活工作中的饮食不规律、情绪意志失常、劳倦、思考过度以及病人患病后、年迈体虚等,导致病人精神不安、魂不守舍。病机总属阳盛阴衰、阴阳失交。一是因为阴虚不足而无以纳阳,一是因为阳气偏盛而不得入阴。当人体生命力随着年龄的增长出现衰落或精力短期内巨大消耗丧失时,阴阳无法维持平衡以致阴偏盛于阳或阳偏盛于阴,从而出现阳气浮越于外或不得温煦心神而导致失眠等病理反应的出现。本病病位主要在心,因心主神明,神安则寐,神不安则不寐,同时又与肝胆、脾胃和肾密切联系。病理性质存在虚实之分。虚者为心失所养,实者乃邪扰心神。久病可表现为虚实夹杂或兼瘀血。

中医药对失眠的治疗历史悠久、疗效确切,以“半夏汤”“酸枣仁汤”“栀子豉汤”为代表的诸多古方,现用于失眠的治疗仍有确切疗效、临床广泛应用。针灸治疗失眠方面,在继承古代医家循经取穴、分部取穴治疗的基础上,逐渐发展成一组主穴作为基础方,配合证型辨证加减应用的模式[20],现代医家[21-24]多从安神定志、平衡脏腑阴阳等方面入手治疗失眠。

脐针疗法是齐永教授提出的,通过针刺脐部神阙穴调动人体先天经气,从而进行治疗的一种新的针刺方法。现代丰富多样的临床研究为脐针疗法单独应用或作为联合疗法参与临床治疗,提供了更多的可能性和客观依据[25-28]。失眠症的脐针治疗取穴(方位)依据脐八卦全息理论,遵循了五行方位补泻[29]和比合生克的法则[30],并结合了人体各器官、脏腑相互对应的关系。本研究中心肾不交型失眠症患者选择取坎位、离位即是蕴含着心肾相交、水火既济的治疗意义。“水火者,阴阳之征兆也”,心肾水火相交这一理论发端于阴阳,而阴阳作为哲学上概括相关联事物对立双方的概念,其理论奠定是在《周易》,八卦作为周易的主体,各卦之间本是对立之象,水火位列其中,故水火交感由此始发[31]。由阴阳发展到五行,在对五行运动变化中认识到,南北上下相交升降,必赖以中土为枢保持气化平衡,进而引申出心肾两脏生理上的相交关系。也可以说此时心肾相交,水火相济理论是五行气化运动的具体化之一。发展于后世医家,更多地指导临床应用。发展于现代,注重心肾阴阳水火平衡协调以及水火升降观点阐述心肾之生理病理已经成为主流。经络相连是心肾相交的基础,以脏腑气化相通作为两脏沟通的媒介,三焦是其运动变化的场所[32],这一机制逐渐得到梳理完善,其意义和内涵也变得丰富起来,如心肾精血同源互化,心神肾精互相为用,君火命火相得益彰各安其位,心火肾水相互制约以及元气心血相互为助。在本研究治疗中,针刺坎位、离位,即是达到调整脏腑功能、使心火肾水相互制约保持平衡的治疗目的,最终使肾水不寒、心火不亢则阴与阳平、卧寐自安。

精确掌握贫困地区基础设施、政策制度、劳力结构、经济发展能力等实情,精准填平补齐扶贫供给资源,改变扶贫资源规模偏小、资源总量偏少、资源质量偏低、资源结构不合理的病态。通过改革精准扶贫制度、完善扶贫机构、培养贫困人才、提高脱贫能力,构建多维度多层次精准扶贫保障体系,提高贫困地区供给侧效率和质量,保障精准识别、精准帮扶、精准管理扶贫对象,确保精准脱贫,助力精准扶贫。

研究结果显示,3种干预方式对睡眠整体改善情况(PSQI)和中医证候均较治疗前明显改善。短期看来,即治疗2周后,脐针组、联合组较体针组有治疗优势;长期看来,即治疗4周后,联合组较其他两组有明显治疗优势。说明对心肾不交型失眠症,脐针联合体针的干预方式疗效最佳,单纯使用脐针或体针均有一定治疗价值,由此观察得出,单纯使用脐针或在体针的基础上增加脐针可迅速改善患者睡眠情况,并取得良好的临床疗效。

进一步研究显示,3组治疗对各项睡眠因子均有效果。治疗2周后,脐针组与联合组可能在短期内改善睡眠时间和日间功能障碍方面更具优势;治疗4周后,联合组可能在睡眠质量、睡眠时间、日间功能障碍方面均更具优势;脐针组与联合组可能在整个治疗过程中对入睡时间的改善均更具优势。可见脐针疗法不仅起效迅速,而且单独使用时,亦有良好的临床疗效,突显了脐针疗法取穴精简、操作方便和疗效确切的特点。在改善患者焦虑、抑郁状态方面,3种干预措施均有显著疗效,脐针治疗可以在一定程度上改善患者精神状态。本研究在治疗过程中均未出现严重不良反应,安全性好。

综上,脐针治疗心肾不交型失眠症疗效确切,在短期内改善患者入睡困难、增加睡眠时间和恢复日间功能等方面优于常规体针治疗,脐针联合体针的干预方式临床疗效最佳。脐针具有取穴精简、操作方便和疗效迅速等优点,且无不良反应发生,值得临床推广应用。

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[32] 高艳霞,韩桂仙.浅析心肾相交[J].山西中医,1998,13(5):7-8,56.

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