| 近日，《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录》（2010版）正式发布。预计今年上半年内，上海的基本药物目录制度将正式推出实施，进入全市232所社区卫生服务中心的688种药品将全部实行“零差率”并全部实行公开招标，市民看病将从中获得实惠。由此可能带来的看病配药过程中的变化，譬如，怎样持续与深入实施糖尿病、高血压等慢性病社区化管理，引人瞩目。沪上三甲综合性医院的医生从患者的实际情况出发，出谋划策，总结出实用“看病配药经”，供市民借鉴参考。 ■ 专家：上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科主任刘伟教授 建议一：治疗有效不要轻易换药 慢性病需要连续性治疗，中断或频繁更改治疗方案对病情稳定是不利的。以糖尿病为例，实行哪一种治疗方案是基于患者目前个体状况，方案的制定和调整是为了将血糖越调越好，好的标准就是安全达标，副作用小。如果随意更改治疗方案，就有可能引起血糖波动，使前期治疗功亏一篑，甚至给患者带来不必要的风险。 建议二：算药费要“算总账” 如果给糖尿病患者算一笔“经济账”，早治疗，早达标才是最节约的。糖尿病治疗最大的开支往往用在慢性并发症上，如果患者合并有心、脑、肾等慢性并发症，其医疗费用支出无疑比没有并发症明显地增加。如果能早期控制糖尿病，预防或延缓并发症的发生和发展，医疗费用的总支出就能大大减少，同时生活质量和生命预期也就大大提高。 建议三：用好医院“联合体” 为了帮助患者更好地管理慢性病，提高治疗依从性，大医院和社区医院间建立“联合体”很必要、很重要。比如，大医院负责制定治疗方案，指派医生定期到社区随访，患者则依照治疗方案在社区进行管理。社区医院将患者的管理情况定期反馈给大医院，大医院从中发现问题，及时调整治疗方案。在这个“联合体”下，不但可以实现慢性病的动态管理，还能实现健康教育分级。社区医院承担“基础管理”和“普及教育”的职责，重心放在提高患者和高危人群对慢性病的认知上。大医院则承担“更好管理”和“提高教育水准”的职责，针对初发病人、老病号、糖尿病前期等不同对象开展“个性化”的疾病知识传播和落实。 ■ 专家：上海市第十人民医院内分泌科主任曲伸教授 建议一：合理利用医院资源 解决老百姓“看病贵，看病难”的问题，是国家医改的重要方向。以糖尿病为例，中国成年人中糖尿病的患病率是9.7%，患者超过9400万。如果这些患者都涌向大医院，医院将不堪重负，也增加了患者的看病成本。所以，患者了解大医院和社区医院的职能，合理利用二者的资源，实行分级看病，才能“便利”和“实惠”兼得。 在慢性病管理方面，到大医院去解决社区医院看不了的疑难杂症或某些指标的测定；社区医院则可以承担高危人群监测，慢性病患者建档、随访、规范化管理等多项工作。像接受高血压、糖尿病等知识的普及教育，定期检测血压血糖等，都可以在社区进行；除了较好地控制血糖，糖尿病患者还要定期进行必要的并发症方面的检查，如糖尿病肾病的肾脏功能检查，糖尿病神经病变患者的肌电图检查，糖尿病血管病变的血管超声检查，糖尿病眼病患者的眼底检查等特殊检查，就需要到正规的上级医院进行检查和评估。另外，糖化血红蛋白是判断糖尿病控制情况的一个重要指标，也要定期到医院进行检查，这些检查根据患者的病情和发展来决定检查的间隔时间，从3个月到1年不等。 建议二：健康生活方式是根本 现代代谢系统疾病的治疗是一项需要患者和医生共同努力，药物和生活方式调整相结合的综合性治疗，合理用药起着重要的作用，但患者的自我保健和生活方式调整丝毫不逊色于药物的作用，也是药物治疗的基础。我们专门在内分泌科门诊设立了针对糖尿病患者和骨质疏松患者的诊前教育课堂，设计了针对患者病情的宣教区域，摆放饮食治疗实物模型，并提供运动指导，身体指数（体脂含量、体重、腰围、骨密度、血压等）测定。我们每月一次举办糖尿病教育讲座，宣教区里开设模拟厨房，教会患者及家属用好腰围尺、控盐勺、控油壶等健康工具。潜移默化之中，患者逐渐接受这些健康信息，并落实在日常生活中，这种医患互动的形式可以给患者提供健康知识，大大减少患者的治疗费用。 医药科技再先进，治病救人的基础仍然是正确健康的生活方式。无论是健康人还是慢性病患者，都应该多关心医学科技的动态发展，多读健康报刊与书籍，多听健康讲座，在掌握一定医学常识的基础上，才具有甄别真伪的能力，并择善从之，从根本上达到健康时“治未病”、得病后“不进展”的目标。魏立
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