作者：张传海 荚卫东
文章来源：国际外科学杂志,2017,44(4)
联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)首次报道后，就得到了国内外学术界的高度重视。ALPPS是近些年来新提出的一种手术方式，其可以有效促进肝脏体积增长，缩短两次手术时间间隔。同时，此手术方式能够将剩余肝脏体积不足且肿瘤分期较晚的不可切除肝肿瘤变成可切除。
ALPPS并未改变肝肿瘤生物学特性，且术后并发症发病率与病死率较高，远期疗效尚待证实。此外，尽管ALPPS是近些年来肝胆外科技术的创新突破，但其作为标准术式的循证医学证据级别还比较低，对于恶性肿瘤疗效的研究还需要进行对照证实，因此，此术式应用与发展一直备受争议。本文在分析ALPPS应用情况及争议的基础上，提出有效的改进策略，以此为临床应用提供参考。现作如下综述。
一、ALPPS的应用概述
1.ALPPS的应用现状：
ALPPS适应证比较少，主要为肝转移癌、胆管细胞癌。现阶段，在原发性巨大肝癌、肝硬化治疗中，ALPPS应用的报道越来越多，但总病例人数并不多。相关调查统计可知，在ALPPS中，40.3%的患者出现术后并发症，8.0%的患者死亡；同时，在出现并发症的患者中，22.6%的患者于一期术后出现并发症，二期术后，35.7%的患者死亡，其主要原因为感染、腹水、胆漏、肥胖。
经大量临床研究显示，在ALPPS治疗中，并发症主要有胆汁漏、肝功能衰竭、胸腔积液、切口感染、肺部感染、膈下积液感染、术后出血、弥漫性腹膜炎，其中胆汁漏、肝功能衰竭发病率相对较高。总而言之，ALPPS优势在于能够为肝脏剩余体积不足或巨大肝癌患者提供手术机会，但其术后并发症发病率也较高，远期疗效尚待证实。
2.ALPPS经典方法
ALPPS经典方法主要包括2个阶段，即第一阶段为肝脏离断与门静脉结扎。在手术探查患者腹腔环境之后，利用术中超声检查对肝脏内肿瘤大小、位置及分布情况予以确定。如果患者左侧存在肿瘤，那么就要先行切除，之后对门静脉右支予以切断、缝合，并对右半肝予以充分游离，之后分离第三肝门。
切除胆囊之后，沿着镰状韧带对肝实质予以彻底离断，经胆囊管行胆道造影与注射染料，对肝断面胆管胆汁渗漏位置予以确定，进而进行缝合，最后结扎胆囊管。在完成手术之前，用黑丝线围绕右肝蒂、胆囊管、肝静脉，为第2次手术提供便利条件。此外，用医用塑料袋对右半肝予以包裹，并在塑料袋内外设置引流管，然后关闭腹腔。
第二阶段为残肝评估与右半肝切除。在手术之前，对患者剩余肝脏进行CT检查，确定是否残余肿瘤，并评估剩余肝脏增生是否足够。进入原切口后，对粘连予以分离，之后切断与结扎右肝蒂，将引流管置入胆囊管中，给予胆道造影与断面胆汁渗漏测试，然后置入2根引流管，最后关闭腹腔。
3.ALPPS适应证与禁忌证
在施行二步肝切除术的时候，重点在于术前评估与病例选择。根据相关文献报道显示，二步肝切除术适应证主要为：对于正常肝脏而言，术前影像学评估功能肝脏体积<><>
与此同时，有关学者指出，针对肝纤维化合并门静脉癌栓的多发肝肿瘤患者，也可以施行ALPPS。除此之外，要想确保二步肝切除术顺利施行，还要对患者身体状况、有无肝硬化、手术耐受能力等进行综合评估。
ALPPS禁忌证主要有：剩余肝脏为不可切除转移瘤；重度门静脉高压症；不可切除的肝外转移、原发性肝癌；全身麻醉高风险。目前，尽管ALPPS治疗应用有越来越多的趋势，但总体病例人数还比较少，有关手术适应证与禁忌证的总结尚不完善，应慎重施行手术。
二、ALPPS的应用争议
因为ALPPS应用时间比较短，总体样本数量较少，术后预后效果不佳，远期疗效观察报道较少，所以，ALPPS的应用争议较多，主要包括以下几点：
(1)肝脏剩余体积增长情况和肝功能的关系，即肝脏剩余体积增长是否和肝功能呈正相关，有关研究显示，吲哚菁绿清除率可体现增生肝组织功能状态，但此观点尚缺少大样本病例证实。
(2)在肝硬化患者治疗中，有关ALPPS的前瞻性研究比较少，可能和患者肝细胞代偿能力降低有关。一般而言，原发性肝癌患者多合并有乙型肝炎或肝硬化，在给予ALPPS治疗时，其临床疗效及安全性尚待验证。此外，部分学者认为，轻、中度肝硬化患者，可尝试行ALPPS，而重度肝硬化患者若行ALPPS治疗，其手术风险非常高。
(3)ALPPS的术后并发症发病率与病死率均较高。一般而言，在ALPPS治疗后，普遍存在肝断面胆汁漏、肝脓肿等并发症，如果处理不及时，就会导致患者感染，进而威胁患者生命安全。有研究显示，行ALPPS治疗的15例患者中，并发症发病率为66.7%(10/15)，主要有腹腔感染、胆漏、肝衰竭等，其中4例于36 d内死亡。
(4)现今ALPPS还没有达到标准化，在实际操作中，二期手术等待时间、是否使用医用塑料袋包裹患侧肝脏、是否保留肝脏静脉等一直存在争议。有部分学者认为，在二步肝切除术中，二期手术等待时间应约为13 d，剩余肝脏体积可增长160%；也有部分学者认为，二期手术等待时间应约为7 d，不仅可以取得良好的治疗效果，还可以减少术后并发症的发生。
三、ALPPS的改进策略
随着ALPPS治疗病例的不断增加，为减少患者术后并发症与死亡的发生，国内外出现了一些改进方式。比如，在手术中，用无菌塑料袋将患侧肝脏包裹起来，以免发生粘连，但后续观察发现，该方法使渗漏胆汁无法顺利引流出来，易出现炎性粘连、腹腔感染等并发症。
在临床中，为了减少术后腹腔粘连、胆漏症状的发生，部分学者提出在一期手术中用止血带绕肝进行加压，取代肝脏离断，术后第4天行患侧门静脉栓塞，这样不仅可以保证剩余肝脏体积增长至77%，还可以减少胆漏等并发症的发生。
然而在施行ALPPS的时候，会一定程度上增大肿瘤散播风险，有关学者建议在一期手术中，经胆囊管向残端加压注入脂肪乳或者0.9%氯化钠溶液，进而对断面是否存在胆漏现象予以检查，以此减少术后胆漏的发生，加快患者康复。
除此之外，在临床应用ALPPS治疗时，一定要做好术前准备工作，给予患者针对性处理，改善患者凝血功能，提高肝脏储存能力，减少肠道细菌，以此减少术后并发症，确保患者安全。总而言之，在ALPPS治疗中，应以减少术后并发症与死亡的发生为着手点予以改进，从而提高治疗效果。
四、结语
综上所述，ALPPS是现今肝胆外科治疗的前沿技术，由于应用时间比较短、技术操作比较复杂、术后并发症比较多、患者耐受比较差、病死率比较高等因素，导致临床应用受限。为此，应深入分析ALPPS治疗的适应证与禁忌证，从而为临床治疗提供可靠参考，保障患者生命安全。
参考文献【略】
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