作者：高大钧 李文智
前列腺癌是一种惰性肿瘤，往往持续几十年。与其他癌症相比，它的潜伏期非常长，多见于60岁以上的老年男性，随着医疗卫生水平的逐渐提高，期望寿命的增加，前列腺癌逐渐引起人们的重视。
可它究竟是如何从默默无闻的“隐秘”杀手，转变为如今让我们得以监测、管控、及早干预的一种常见病的？这其中有无数泌尿外科学的医生前辈所做出的努力。一起来了解一下，前列腺肿瘤外科治疗的前世今生。
1、入路和解剖的探索（前PSA时代） 黑暗中的摸索
手术入路是经会阴还是经耻骨后？
1905年，Hugh Hampton Young医生首次对前列腺癌患者采用经会阴解剖入路进行手术治疗。这一次具有里程碑意义的尝试，当然，由于缺少抗生素、球囊导管、输血技术，严重的手术的并发症例如直肠瘘、大出血并不少见，总体的死亡率约为10%【1】。
1948年，Millin医生将会阴部入路改良为从脐到耻骨腹部切口的腹膜外入路。随后Walsh再次改良并进一步推广了耻骨后入路这一技术。至此，基本解决了手术入路的问题，可术中出血、术后尿控能力差、性功能降低、术后复发快等问题还未能解决。
可以说，当时的医学界几乎没多少人看好前列腺癌根治术这一技术在前列腺癌中的治疗作用。
手术究竟能不能保留患者的尿控和性功能？
过去，人们普遍认为保留阴茎勃起的海绵体神经从前列腺穿过，那就意味着，只要切除前列腺，就会不可避免被损伤的结局。但是Walsh医生没有轻易放弃，他不断的研究总结，最终发现，神经血管束走行于直肠和前列腺之间，因此在前列腺癌根治术中可以做到不损伤并保留下来。
这为患者术后的性功能保留和尿控恢复起到了至关重要的作用。自此，保留神经的经耻骨后开放性前列腺癌根治术成了标准的手术方案。
2、前列腺特异抗原（PSA） 前列腺癌手术治疗的哨兵
有了手术方案就一劳永逸了吗？
Walsh提出的手术方案，看似解决了前列腺癌患者术中术后的一系列问题。可是，往往更加重要的问题是在术前。这是因为前列腺癌本身的特性所决定，这种癌症通常不会引起任何症状，在出现前列腺特异性抗原PSA这一检测手段之前，许多患者甚至在一生中都无法检测到前列腺癌。
众所周知，当前列腺肿瘤生长到足以产生膀胱出口梗阻或侵犯邻近器官等症状时，通常难以治愈，病人的生活质量将会急剧下降。如果能在术前就有一项指标能够提示前列腺癌的发生及进展，而不是等患者出现一系列不适症状才来就医，是不是就有可能将前列腺癌在早期就治愈？
1980年代，PSA检测横空出世。PSA检测能够在转移性疾病出现症状之前7-9年就对前列腺癌进行早期诊断，提升了前列腺癌的检出率。并且大多数病人都能在早期就对前列腺癌进行干预，极大程度上提升了患者预后。
3、创伤小、恢复快 更进一步的要求
腹腔镜手术——微创理念的初步实现
开放性手术仍不是医生与患者所追求的终点。以最小的创伤，达到最佳的外科治疗目的，是医生与患者的共同追求，21世纪的我们把这样一种理念称之为“微创”。腹腔镜，可以说是一项划时代的技术，自1987年法国的Phillipe Mouret医生完成了第一例腹腔镜下胆囊切除术后，标志着微创外科时代的来临。
随后，腹腔镜在泌尿外科领域也逐渐开始大显身手。
起初，只是用于一些泌尿系统疾病的辅助检查和诊断，到2000年，第一例腹腔镜下的前列腺癌根治术实施。
对医生来说，间隙解剖、膜解剖等新概念的出现使得术者得以更加精细地完成手术，减少对患者邻近器官、结构的损伤；对患者来说，更小的伤口、更短的住院时间让医疗的体验大大提升。笔者所提出的膜术师手术理念使得前列腺癌手术变得更微创、更精准和更安全【2】
机器人辅助腹腔镜——技术推动微创前行
腹腔镜手术仍有其局限性，例如，术者往往需要比开放手术更长的站立时间，2D屏幕视图下视觉与手部操作之间难以避免的误差，与视觉相反手部操作的方向等等。
这些问题都通过机器人的辅助得以解决。
在使用机器人辅助系统时，外科医生可坐在远离患者的控制台上，将他们的手插入遥测手柄，机器人精确地进行复制医生的每一个动作，手术器械尖端与外科医生的双手同步运动。
与过往相比，患者的住院时间从3周可缩短至最少24小时，术中输血率几乎为零，尿控率大于90%，约40%的患者会恢复勃起功能【3】。
笔者通过操作机器人实施前列腺癌根治手术，拔除尿管后即刻控尿率46%，1月控尿率84%。3月和12月勃起功能恢复率分别为60%和86%，可见机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术不但瘤控效果好，还可较大程度保护和恢复尿控和性控功能。
目前，机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科领域逐步成为根治性前列腺切除等外科治疗的首选方式，并有望代替传统腹腔镜下前列腺癌根治术成为更新一代的“铂金标准”。在欧美的一些发达国家中，有近80%的前列腺癌根治手术是通过机器人手术系统所完成。随着机器人操作系统纳入国家医保范围，可以预见国内将有越来越多的前列腺癌患者能够享受到这一技术所带来的福利！
李文智教授
·交大九院泌尿外科肿瘤微创专业带组组长
·全国十大医学新锐(2020年)
·美国USC和CCF短期访问学者
·中华医学会泌尿外科分会青委会微创学组委员
·中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会(CACA-GU)人工智能和机器人学组委员
·上海市中西医结合学会诊断专委会男科分会副主任委员、青年委员
·上海市中西医结合学会泌尿男科专委会青年委员、肿瘤学组委员
·上海市中医药学会男科分会委员
·上海市中西医结合学会生殖专委会男科分会委员
·上海市肾癌专病协作组组委
·第32期中国泌尿外科将才工程计划
·《泌尿外科杂志(电子版)》第四届编委、特邀审稿专家
·专注泌尿肿瘤转化研究和微创机器人技术的改良与应用 。擅长泌尿系肿瘤、结石和前列腺增生的微创手术和综合治疗 ·发表SCI论文28篇、中文核心16篇、获国家专利7项、编写专著5本
·主持国家自然科学基金面上项目、上海市自然科学基金面上项目、上海市科委生物医药领域重大项目等课题10项
·上海市科委评审专家、上海交通大学医学院“大学生创新训练计划”评审专家, 上海市经信委专项基金评审专家 2015年上海中青年医师优秀论文大赛一等奖
高大钧 博士
上海交通大学医学院 泌尿外科学在读博士
擅长前列腺相关疾病的临床诊疗和分子机制研究
本科期间以第一作者身份发表SCI论文1篇
