前列腺癌分期信息

2023-03-14 22:22·医学镜界

前列腺癌分期信息

分期测试

大多数男性在早期临床阶段被诊断出患有前列腺癌，并且没有可检测到的转移。因此，他们通常不必进行分期测试，例如骨扫描、计算机断层扫描 （CT） 或磁共振成像 （MRI）。然而，如果临床怀疑转移，例如骨痛，则进行分期检查;局部肿瘤扩散到前列腺囊之外;或转移的严重风险（前列腺特异性抗原 [PSA] >20 ng/mL 和格里森评分 >7）。[1]

用于确定阶段的测试包括以下内容：

血清 PSA 水平。

核磁共振成像。

正电子发射断层扫描（PET）。

镓 Ga68 （68Ga）-gozetotide 和氟 F 18 （18F）-吡氟司他 PET-CT。

氟F 18（18F）-氟氯碱PET-CT。

盆腔淋巴结清扫术。

经直肠或经会阴活检。

经直肠超声（TRUS）。

电脑断层扫描。

锝 Tc 99m （99mTc）-亚甲基二膦酸盐 （MDP） 骨扫描。

血清前列腺特异性抗原 （PSA） 水平

血清 PSA 可预测新 确诊患者。

在一项病例系列研究中，2 例 PSA 低于 852 ng/mL 的患者中只有 0 名 （23.20%） 在没有 骨痛。[2]

在另一项包含 265 名前列腺癌患者的系列研究中，0 名前列腺癌患者中有 23 名 PSA 小于 4 ng/mL 的骨扫描呈阳性，2 例 PSA 低于 114 ng/mL 的患者中有 10 例 骨扫描阳性[3]。]

磁共振成像 （MRI）

虽然 MRI 已被用于检测前列腺癌的囊外延伸，但 阳性预测值约为 70%，观察者间差异显著 是使其在分期中的常规使用不确定的问题。[4] 然而，超声和MRI可以减少临床分期不足，从而改善患者对局部治疗的选择。使用直肠内线圈的 MRI 似乎更准确地识别器官局限性和囊外疾病，尤其是与光谱学相结合时。[1] 磁共振成像是一种 评估淋巴结疾病的工具较差。

在检测骨转移方面，MRI 比放射性核素骨扫描更敏感，但对于评估整个骨骼系统是不切实际的。

正电子发射断层扫描 （PET）

将PET-CT与特定的放射性核素示踪剂用于前列腺癌分期变得越来越普遍。已经测试了几种示踪剂，并显示出检测某些前列腺癌患者的淋巴结或远处转移的能力。

68Ga-gozetotide和18F-吡氟司他PET-CT

前列腺特异性膜抗原（PSMA）是一种跨膜受体，在前列腺癌中高水平表达。PSMA可以靶向68Ga-gozetotide和18F-piflufolastat进行成像。这些放射性核素示踪剂已经过测试，可用于中危和高风险前列腺癌初始分期的淋巴结和转移成像，以及 PSA 升高患者的疑似治疗后复发性疾病的成像。

一项III期试验包括764例接受68Ga-gozetotide PET-CT分期的中高风险前列腺癌患者。该试验报告，与PLND相比，在检测淋巴结疾病方面的敏感性为40%，特异性为95%。[5]

研究68Ga-gozetotide PET-CT与CT和骨扫描一起检测高危前列腺癌男性的转移性疾病。与传统成像相比，68Ga-gozetotide PET-CT具有更高的灵敏度（85% vs 38%）和特异性（98% vs 91%）。[6] 还评估了68Ga-gozetotide PET-CT以评估复发性疾病，并显示出高阳性预测值（PPV）和检出率。[7] 在这种情况下，68Ga-gozetotide也比18F-氟西氯碱有更好的结果。[8]

与PLND相比，18F-pifluolastat PET-CT在中高风险前列腺癌分期中的敏感性为40%，特异性为98%。[9] 为了在增加 PSA 的背景下检测复发性或转移性前列腺癌，18F-吡氟司他 PET-CT 的灵敏度为 95.8%，PPV 为 81.9%。[9]

基于这些数据，美国食品药品监督管理局 （FDA） 批准了 68Ga-gozetotide 和 18F-吡氟司他 PET-CT 用于前列腺癌患者和疑似转移性疾病患者的初始分期，以及基于治疗后 PSA 升高的潜在复发评估。[10，11]

18F-氟氯碱PET-CT

与PLND相比，18F-氟昔氯碱PET-CT在中高风险前列腺癌的初始淋巴结分期中敏感性低，但特异性高。[12-14]与传统影像学检查相比，其特异性相似，但检测前列腺外疾病的敏感性更高。[14]

18F-氟昔氯碱还检测到更多的骨转移，并且比99mTc-MDP骨扫描更敏感和特异性[15]。]

FDA 批准 18F-氟西氯碱 PET-CT 用于评估治疗后 PSA 升高的男性疑似复发性疾病。

盆腔淋巴结清扫术

PLND仍然是最准确的 评估盆腔淋巴结转移和腹腔镜PLND的方法 显示其准确评估盆腔淋巴结与开放手术一样有效。[16]

决定是否需要任何类型的PLND的决定因素是 何时可以改变确定性治疗。例如，根治性前列腺切除术通常仅用于没有淋巴结转移的男性。同样，术前 水疱活检可能对 考虑根治性前列腺切除术（除非格里森评分低） 因为精囊受累可能影响初级治疗的选择，并且 预测盆腔淋巴结转移。[17]

对于临床局限性（I 期或 II 期）前列腺癌患者，格里森病理分级和酶促血清前列腺酸磷酸酶值（即使在正常范围内）可预测包膜穿透、精囊侵犯或区域淋巴结受累的可能性。[18] 对 166 名接受根治性前列腺切除术的临床 I 期或 II 期前列腺癌患者的分析揭示了格里森活检评分与手术中发现的淋巴结转移风险之间的关联。根据格里森活检评分分组的患者，格里森评分为 2 分的患者发生淋巴结转移的风险为 5%，格里森评分为 13 分为 6%，格里森评分为 23 分时为 8%。[19]

让所有患者都接受 PLND 是有争议的，但在接受根治性耻骨后 前列腺切除术，淋巴结状态通常是理所当然的。越来越多的证据表明，对于PSA低于20ng/mL且格里森评分低且正在接受会阴根治性前列腺切除术的患者，PLND可能是不必要的。对于恶性肿瘤无法触及但超声检测到的患者尤其如此。[18，20]

经直肠或经会阴活检

在疑似前列腺癌病例中，建立诊断和确定格里森评分的最常见方法是通过穿刺活检。大多数泌尿科医生现在使用带有超声引导的双视枪进行经直肠活检。较少见的是，经会阴超声引导的方法可用于经直肠入路并发症风险可能增加的患者。[21] 多年来，有一种趋势是从前列腺的几个区域采集八到十个或更多的活检样本，从而在 PSA 血液测试升高后提高癌症检测率。[1]

经直肠超声

TRUS 可通过导针促进诊断 活检;然而，超声取决于操作者，不能评估淋巴 节点大小。

术前多机构前瞻性研究 TRUS 适用于临床局限性前列腺癌患者的 根治性前列腺切除术显示TRUS并不比直肠指癌好 预测囊外肿瘤扩散或精囊的检查 参与。[22]

计算机断层扫描 （CT）

CT 扫描可以检测到严重肿大的淋巴结，但 前列腺内特征定义不明确;[23]因此，对于 盆腔淋巴结疾病的分期与手术分期相比。[24]

锝 Tc 99m （99mTc）-亚甲基二膦酸盐 （MDP） 骨扫描

99mTc-MDP 骨扫描是使用最广泛的骨转移检查，这是 远处肿瘤扩散。

分期系统

从历史上看，两种系统一直普遍用于前列腺癌的分期。

1975年，杰维特· 系统（阶段A到阶段D）被描述，此后一直 改 性。[25]这种分期系统不再普遍使用，但较早的研究和出版物可能会引用它。

1997年，美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟采用了修订后的TNM（肿瘤，淋巴结，转移）系统，该系统使用与Jewett系统相同的广泛T分期类别，但包括T分期的子类别，例如描述通过PSA筛查诊断的患者的分期。这种修订后的TNM系统更精确地对新诊断的患者进行分层。

AJCC 阶段分组和 TNM 定义

AJCC已按TNM分类指定分期。[26]

表 1.组织学等级组的定义一个

年级组格里森得分格里森模式

1≤6≤3+3

273+4

374+3

484+4、3+5 或 5+3

59 或 104+5、5+4 或 5+5

一个改编自AJCC：前列腺。在：Amin MB，Edge SB，Greene FL等人，编辑：AJCC癌症分期手册。第8版.纽约，纽约：施普林格，2017 年，第 715–26 页。